系统性硬化症诊疗指南【2019版】.docx

112.系统性硬化症 概述 系统性硬化症（systemic sclerosis，SSc）是一种罕见的自身免疫病，特征性的表现为皮肤和内脏器官的纤维化以及微血管病变。SSc 主要可以分为局限性皮肤型 SSc（lcSSc）和弥漫性皮肤型 SSc（dcSSc），此外还有无皮肤硬化的硬皮病 （sine scleroderma）和重叠综合征（overlap syndrome）。由于该病发病率低，临床表现复杂多样，有内脏器官受累者预后偏差，因此对该病的诊治充满挑战。 病因和流行病学 SSc 的病因复杂，目前认为环境因素、遗传易感性以及表观遗传学因素均有参与。与其他自身免疫病类似， SSc 也与 HLA 的多态性相关， 目前认为HLA-DBQ1-0501 与抗着丝点抗体（ACA）相关，而HLA-DRB1-1104 和DPB1-1301 均与抗拓扑异构酶抗体相关。除 HLA 之外，一些易感基因例如 STAT4、BANK1 等也与疾病发生相关。易感个体在外界刺激例如感染、化学物质、内分泌因素的作用下，诱发了免疫反应，从而导致血管病变并最终导致成纤维细胞的活化和纤维化的发生。 SSc 目前在世界范围内的患病率为 1/10 000，女性多见。我国尚缺乏明确的流行病学数据。 临床表现 系统性硬化症常以雷诺现象起病。疾病早期可能会合并胃食管反流。随着病程的进展，患者逐渐出现皮肤肿胀及硬化，并可伴皮肤色素改变，包括色素沉着或色素脱失。lcSSc 的皮肤硬化范围为四肢远端和面颈部，若出现四肢近端（肘、膝关节近端）或躯干受累，则定义为 dcSSc。除皮肤受累之外，SSc 患者常会伴有关节痛及肌痛等症状，并可出现指端溃疡和毛细血管扩张。此外，SSc 患者可能会出现多个内脏器官受累。其中呼吸系统较易受累，主要表现为肺间质纤维化和肺动脉高压。SSc 患者的消化系统表现多样，包括胃食管反流、胃窦血管扩张症、腹痛、腹泻、便秘、大便失禁等。少数患者可能会出现肾危象，主要表现为 急性肾功能不全，并且常合并高血压。心脏受累可表现为心包积液、心脏传导系统异常，个别患者可出现心肌受累。神经系统方面，外周神经系统受累多见，例如三叉神经病变、周围神经病变等，罕见中枢神经受累。CREST 综合征为一种特殊亚型的 SSc，临床表现包括钙质沉积（calcinosis）、雷诺现象（Raynaud phenomenon）、食管功能障碍（esophageal dysfunction）、指（趾）硬化（sclerodactyly）和毛细血管扩张（telangiectasia）。此类患者常伴抗着丝点抗体（ACA）阳性。 体格检查 注：皮肤评分定义（以评估部位最重而计算，如：5个手指评分0-5=5分）0分：完全正常的皮肤1分：皮肤增厚、轻度硬化2分：皮肤中度硬化不能提起3 注：皮肤评分定义（以评估部位最重而计算，如：5个手指评分0-5=5分） 0分：完全正常的皮肤 1分：皮肤增厚、轻度硬化 2分：皮肤中度硬化不能提起 3 分：皮肤重度硬化不能移动 辅助检查 图 112-1 SSc 患者皮肤改良的 Rodnan 评分示意图 实验室检查 95％以上的SSc患者有抗核抗体（ANA）阳性，其特异性的抗体主要包括抗着丝点抗体（ACA）、抗拓扑异构酶Ⅰ（SCL-70）抗体和抗RNA聚合酶Ⅲ抗体。其中ACA多见于lcSSc患者。抗SCL-70抗体多见于dcSSc患者，并易合并肺间质病变。抗RNA聚合酶Ⅲ抗体阳性患者发生肾危象及合并肿瘤的风险相对较高。 肺功能检查 肺功能检查有助于SSc患者合并肺间质病变或肺动脉高压时的病情评估，通常会建议患者定期检测肺功能，包括肺的容量、通气功能和弥散功能。早期肺间质病变患者肺功能检查主要表现为弥散功能下降，进展期后可出现限制性通气功能障碍。肺动脉高压患者行肺功能检查也可表现为限制性通气功 能障碍及弥散功能减退。 影像学检查 胸部高分辨CT（HRCT）有助于诊断SSc患者的肺间质病变。系统性硬化症肺间质病变的主要病理类型为非特异性间质性肺炎（NSIP），HRCT主要表现为双肺近胸膜部位的网格影、磨玻璃影和牵拉性支气管扩张，晚期患者可表现为“蜂窝肺”。上消化道造影可有助于诊断食道运动障碍或食道扩张等。超声心动图有助于判断心脏病变，例如心包积液、心肌受累和肺动脉高压等。对于临床高度怀疑肺动脉高压的患者，建议行右心导管检查以明确诊断。对于怀疑心肌受累的患者，可考虑行心肌核磁共振检查。 甲褶微循环 SSc患者可有特征性的甲褶微循环异常，主要表现为存在毛细血管管腔的扩大，或者毛细血管密度的减低，伴或不伴有微出血。在2013年ACR/EULAR SSc的分类标准中，已将甲褶微循环异常列入其中。 诊断 表 112-1 为 2013 年 ACR/EULAR 发布的 SSc 的分类标准，当评分总