肝硬化腹水课件.ppt

* * 肝硬化腹水 * 目 录 定义 机制及原因 诊断及分级 治疗 * 定义 肝硬化腹水俗称肝腹水。肝硬化腹水是一种慢性肝病，由大块型、结节型、弥漫型的肝细胞变性，坏死、再生；再生、坏死促使组织纤维增生和瘢痕的收缩，致使肝质变硬，形成肝硬化。肝硬化肝功能减退引起门静脉高压，形成了腹水症。 * 肝硬化腹水的机制 众所周知，肝脏有解毒功能，胃、肠、脾等脏器的大部分血液在回流到心脏之前，会先汇总到门静脉，然后从门静脉流过肝脏，在肝脏中完成各种物质代谢后，回流到心脏中。 当肝硬化出现后，肝脏质地变硬，门静脉里面血液流动阻力变大了，门静脉里的血流量越来越多，门静脉的压力也越来越高，它的管壁就会像气球一样会越来越薄，血液里面的水就容易通过这些空隙漏到腹腔里形成腹水，甚至有些物质比如蛋白质、肠道里面的细菌也会随着这些水漏到腹腔里。 除了解毒作用，肝脏还能合成血液中的白蛋白（锁水的物质）及灭活醛固酮和抗利尿激素（保水的物质），当肝功能减弱，锁水物质少了、保水物质多了，就导致“肥水”外流到腹腔 * 肝脏的解毒功能 * 肝脏的解毒功能 如何解毒？ 人体大部分的解毒工作是靠肝脏来完成的。肝脏就像一个垃圾处理车间，能识别成千上万的有害的化学物质。健康的肝脏利用两个机转---称为第一阶段（垃圾分类） 及 第二阶段（垃圾处理）解毒程序来移除毒素。在Phase I，身体的酵素（酶）活化脂溶性毒性物质，使它们更容易被Phase II处理；在 Phase II，其它的酵素（酶）将毒素转变成更易溶于水的形式，身体会将这些毒素经由尿液或粪便排出体外。 * 血液里的水 从人的体重看，人体大部分是水造的。 水占人体重量的70%，婴儿体内含水达80%。 人体血液中所含水份占83%，水在肌肉中占76%；在心脏、肺中占80%；在肾中占83%；肝脏中占68%；脑中占75%。即使看来很结实的骨头也有20%以上的水。 * 腹水的原因为什么血管里的水会跑到血管外变成腹水呢？ 一、短期内降雨太多。洪灾，大水漫过堤坝 肝硬化时，全身血液总量是增加。到一定程度，血管内的水分向腹腔、组织外渗，形成腹水，脚肿等现象； 醛固酮（可能还有抗利尿激素）在正常情况下系在肝内灭活，肝功能不全可引起对醛固酮及抗利尿激素的灭活不足，造成继发性醛固酮及抗利尿激素增多。这两种激素均能引起远端肾小管重吸收水、钠增加，从而引起水、钠进一步的潴留，形成肝硬化腹水。 * 腹水的原因为什么血管里的水会跑到血管外变成腹水呢？ 醛固酮为一种增进肾脏对于离子及水分子再吸收作用的一种激素 重吸收(reabsorption)，是人体尿生成过程的的第2个过程，经由肾小球滤过的原尿在肾小管内被进一步地吸收，原尿中百分的钠离子被主动转运出去，葡萄糖，氨基酸，维生素等营养物质几乎被全部重吸收，相应数量的水和氯离子也被动地转运出去，原尿体积缩小。 主要重吸收的是全部的葡萄糖，大部分的水和部分无机盐。在肾小管的末端，原尿缩减到原体积的四分之一。 抗利尿激素就是增加肾小管和集合管细胞上水载体来实现对水的重吸收的。 * 腹水的原因为什么血管里的水会跑到血管外变成腹水呢？ 二、河道不通，水流受阻 肝硬化时的再生结节可引起窦后性肝静脉阻塞，导致肝淋巴排泄障碍而压力增高，致使淋巴漏出增加，某些淋巴液无疑会进入腹腔而引起腹水。于手术中可见淋巴液从肝门淋巴丛以及肝包膜下淋巴管漏出，并发现胸导管明显增粗，有时可相当于锁骨下静脉口径。另外，有人发现淋巴管的外引流可使肝脏缩小、腹水减少、脾内压力降低及曲张静脉出血停止。因此，有人指出肝硬化腹水的形成与淋巴液产生过度与引流不足有关。 * 腹水的原因为什么血管里的水会跑到血管外变成腹水呢？ 三、河堤不稳固，有漏洞，是“豆腐渣工程” 血浆白蛋白由肝细胞合成，肝硬化时肝细胞功能障碍，使白蛋白的合成显著减少，从而使血浆胶体渗透压降低。在门脉高压因素的参与下，部分血浆从门脉血管内渗至腹腔内而形成腹水 * 腹水的原因为什么血管里的水会跑到血管外变成腹水呢？ 四、局部水流冲击压力太大 河道内不平静，大浪滔天，这股压力容易使水流冲破堤坝，外溢 肝硬化时肝内纤维组织增生，引起肝内血管阻塞，导致门脉压力增高，再加上血浆胶体渗透压降低这一因素，使门脉系统内的流体更易渗入腹腔内。 由上可知，肝硬化的腹水不是从天上来的，而是从血管中漏出来的。形成机制是多方面的，但都与肝硬化疾病有关。所以腹水是肝硬化时肝脏功能已经失代偿的表现。 * 肝硬化腹水的诊断 症状和体征：肝硬化患者近期出现乏力、食欲减退等或原有症状加重，或新近出现腹胀、双下肢水肿、少尿等表现。查体见腹壁静脉曲张及腹部膨隆等。移动性浊音阳性提示患者腹腔内液体＞1000ml，若阴性则不能排除腹水。 影像学检查：超声可以确定有无腹水及腹水量，初步判断来源、位置（肠