感染后咳嗽的中医辨治1234.pptVIP

感染后咳嗽的中医辨治 惠州市中医医院 陈洪 概 况 ? 咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。 呼吸专科： 95% 普通内科： 50% ? 呼吸系统疾病或非呼吸系统疾病的表现 ? 不明原因的慢性咳嗽：呼吸科门诊量的 10 ％－ 38 ％ 咳嗽的分类 ? 急性咳嗽 3 周 普通感冒、急性气管支气管炎 ? 亚急性咳嗽 3-8 周 感染后咳嗽、慢性咳嗽病因过渡阶段 ? 慢性咳嗽 8 周 咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细 胞性支气管炎、胃食管反流性咳嗽、慢性支气管炎 * 急性上呼吸道 病毒感染最常见 * 鼻炎、鼻窦炎 * 急性支气管炎 肺炎、肺结核。 最常见的病原 体为鼻病毒。 ? 感染后咳嗽 （又称感冒后 咳嗽） ? 细菌性鼻窦炎 ? 咳嗽变异性哮喘 （ CVA ） ? 上气道咳嗽综合 征（ UACS/PNDS ） ? 嗜酸性粒细胞性 支气管炎（ EB ） ? 胃食道反流病 （ GER) 急性咳嗽 亚急性咳嗽 慢性咳嗽 2009 年中国《咳嗽的诊断与治疗指南》 咳嗽的病因 感染后咳嗽的诊断与治疗 ? 在 09 年修订的中国咳嗽指南中，采取 感染后咳嗽 这样的术语，但是也对 感冒 后咳嗽 进行了一定介绍； ? 感染后咳嗽临床表现 患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持续 3 ～ 8 周时间，甚 至 更长 时间。 X 线胸片（ 正侧位或 CT ）检查无异常； ? 感冒后咳嗽常为 自限性 ，通常能自行缓解。在中国咳嗽指南中，感冒后咳嗽 诊断未提具体标准。 ? 而日本咳嗽指南对于感冒后咳嗽诊断则有如下原则： 1 ）感冒症状消失后持续咳嗽 2 ）胸部 X 线照片无明显异常 3 ）用力肺活量、一秒率正常 4 ）无慢性呼吸系统疾患的既往史 5 ）排除其它原因引起的慢性咳嗽 感染后咳嗽——发病机制 呼吸道粘膜损伤 呼吸道炎症 气道高反应：对枸橼酸咳嗽敏感性增高 咳嗽敏感性增高：尤其是神经源性炎症 赖克方，慢性咳嗽， 2008 年 9 月第一版， 131-132 页 NEP NKA SP CGRP 正常 气道 NEP SP SP NKA CGRP 炎症 气道 感染后咳嗽——发病机制 中华结核和呼吸杂志 ,2010,33(12):907-911 2010 年 12 月广州呼吸病研究所发表了建立感冒后咳嗽的模 型 实验动物：豚鼠； 病毒：人副流感病毒 3 型； 指标：辣椒素测定咳嗽敏感性、气道高反应、 肺泡灌洗液、肺组织病理 结果：感染后 42 天咳嗽反射敏感性最高 气道高反应升高但个体差异大 肺泡灌洗液中淋巴细胞升高为主 哮喘模型以嗜酸性细胞为主 急性期病理为淋巴细胞和巨噬细胞的浸润 感染后咳嗽西医治疗 ? 目前以对症治疗为主，抗菌药物治疗无效 ? 短期应用中枢镇咳药 降低咳嗽敏感性，不改善气道高反应 ? 抗组胺 H1 受体拮抗剂 ? 顽固性重症感冒后咳嗽患者 : —— 缺乏 A 级证据 在一般治疗无效的情况下，可短期试用吸入或 者口服糖皮质激素治疗， 如 10 ～ 20mg 泼尼松 3 ～ 7d 。 感染后咳嗽的中医诊疗 ? 中医药对咳嗽的诊治有着悠久的历史与丰富的经验。 ? “ 五脏六腑皆令咳，非独肺也 ”。我们的祖先早在一千多 年前对咳嗽的病因病机就有深刻的认识。 ? 随着自然和社会环境的变化，咳嗽发病率逐渐上升；随之 对咳嗽的病因病机及治疗方法也不断深入，丰富了咳嗽证 治的内容，并逐渐形成了一些规范，如《咳嗽中医诊疗专 家共识意见（草案） 2011 》。 ? 同时在病理机制方面也有所创新，尤其在“风咳”方面取 得重要成果。 一、感染后咳嗽的病因病机 1 、外邪袭表，失治误治 感冒主要因感受风邪或时行疫毒侵袭肌表，肺卫失和而发生，对 于感冒的中医治疗，“其在表者，汗而发之”为经典概括，强调根据 辨证，采用辛温或辛凉解表法祛邪外出。 而当今不恰当应用抗生素，或着眼于清热解毒，应用大剂量寒凉 之品，欲以此来杀灭病毒，结果清热解毒力量有余，而疏风解表之功 不足，以致表邪未尽，肺失宣肃，气逆于上，咳嗽不止。 感冒 70-80 ％由病毒引起，但由于目前抗生素的不合理应用，许多 患者不仅未能有效地解除感冒痛苦，反而损肝、伤脾、碍胃，引邪内 入，由皮毛及肺胃，肺气失于宣降，发为咳嗽。 一、感染后咳嗽的病因病机 2 、余邪未尽，调补失宜 有些患者感冒过后，依然咳嗽频频，究其原因： 一是停药过早，感冒症状稍减，即停用解表药物，殊不知此时虽 正气尚复，而表邪未尽退，一旦药停，邪必复起，由表入内，肺气失 宣，仍发为咳嗽。 二是或过早使用补药，尤其是平素体虚患者，或进食肥甘厚味， 或贪凉饮冷，内伤脾胃，痰热水湿内停，上潴于肺，脾胃升降之枢失 司，肺气肃降不利而咳。正如《素问 ? 五常政大论》曰：“大毒治病， 十驱其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去