医学胸腰椎骨折非手术治疗适应证选择及远期效果评价.pptVIP

爆裂骨折非手术治疗的适应证观点一 ? Hashimoto 等认为创伤性椎管狭窄与神经损伤 在胸腰段的关系是：椎管受压面积 T11 、 T1235% ， L145% ， L255% 有显著神经损 伤的危险。 ? Cantor 等认为椎管阻塞程度的大小不应作为 进行保守治疗的入选标准，他通过回顾性分 析认为椎管阻塞与临床疗效无明显联系。 爆裂骨折非手术治疗的适应证观点一 ? 第二后突畸形角度的大小同样被列为衡 量标准之一。 ? 大多数作者认为后突角度 小于 35 ° 均可 采用保守治疗。 爆裂骨折非手术治疗的适应证观点一 ? 第三个衡量标准为后柱的损伤与否。 爆裂骨折非手术治疗的适应证观点一 ? James 等认为体检时无压痛及 X 光片显示 棘突间距无增宽表明后柱是完整的，这 类骨折从生物力学角度上讲是稳定的。 爆裂骨折非手术治疗的适应证观点一 ? Cantor 等认为无后柱损伤的患者通过保 守治疗均可取得好的疗效。 爆裂骨折非手术治疗的适应证观点一 ? Chow 等认为伴有椎板骨折或小关节骨折 不应进行保守治疗，而伴有棘突间距增 宽的后柱韧带损伤不应作为保守治疗的 禁忌症。 爆裂骨折非手术治疗的适应证观点一 ? Wun-jer 等认为伴有椎板纵向骨折、横突 骨折或棘突骨折可采用保守治疗，而把 伴有小关节骨折或脱位视为禁忌症。 非手术治疗适应证观点二 椎管无压迫或轻度压迫，而无神经损 伤的稳定性骨折或相对稳定性骨折。 非手术治疗适应证观点二 ①大多数单纯压缩性骨折且无神经功 能损伤者。而对于椎体高度丧失大于 50 ％、或后凸大于 20 °、或存在连续多发 压缩骨折者，提示可能有后纵韧带结构 的破坏，建议手术治疗。 清远市人民医院骨科 刘文和 博士 副主任医师 胸腰椎骨折 非手术治疗 适应证选择及远期效果评价 脊柱胸腰椎爆裂骨折 ? 是指椎体在轴向压缩载荷为主的暴力作用下发生 的垂直压缩损伤，亦称垂直压缩骨折。 ? 具体表现为椎体受压塌陷，骨折块向周围迸裂， 且椎体后缘骨块突入椎管，前、后纵韧带及椎后 骨韧带复合体也可损伤，可伴有或不伴有脊髓神 经损伤。 ? 除轴向压力外，前屈力、侧弯力或旋转暴力也是 不同类型爆裂骨折的致伤因素。 胸腰椎爆裂骨折治疗方法的选择 手术抑或非手术？？？ 依据损伤的严重程度而定： 有无脊髓神经损伤 伤椎后突畸形角度 椎管阻塞率 手术治疗所提的论据 ? 由于该类骨折存在机械不稳定与潜在的 神经不稳定 ? 主张手术的作者认为 早期进行减压、固 定有利于脊柱与神经的稳定与恢复。 非手术治疗的依据 ? 提倡保守治疗的作者认为，对于无脊髓 神经损伤的胸腰椎爆裂骨折，虽然有潜 在的不稳定因素，但经过 保守治疗而取 得良好的远期疗效却是令人满意的。 决定愈后的关键之所在 ? 胸腰椎爆裂骨折的典型表现之一就是椎体后 缘骨块突入椎管，造成脊柱不稳定和椎管狭 窄，严重者可引起脊髓、神经损伤。 ? 因此 骨折块的复位与吸收显得至关重要 ，它 对脊柱的稳定、缓解椎管狭窄、预防晚期合 并脊髓神经损伤有重要意义。 突入椎管椎体后缘骨块的复位机制 ? 主要有三种观点 观点一 ? 大多数学者认为 后纵韧带 (PLL) 对突入椎 管内的骨块间接复位起到重要作用。 观点一 ? Harrington 等所进行的生物力学实验表明 分离力能使 PLL 产生向前的推进力，从 而使突入椎管的骨块复位。 观点一 ? Fredrickson 等认为分离力能明显地缓解 由于爆裂骨折产生的椎管狭窄现象，而 在此情况下单纯纠正后突畸形无助于椎 管内骨折的复位。 观点二 ? Harrington 还发现在后纵韧带完全断裂的 情况下，椎体后壁与间盘完整的连接通 过分离力也能使椎体后壁骨块间接复位， 其复位作用可能较 PLL 更重要。 观点三 ? Cain 等认为后纵韧带复合体对骨折块的 复位作用甚微，他认为后部纤维环及椎 体后外侧复合结构 ( 椎弓根、横突、关节 突、周围韧带结构 ) 对骨折块的间接复位 起重要作用。 突入椎管内的骨折块的吸收 ? 多个研究通过对保守治疗胸腰椎爆裂 骨折损伤前后一系列的 CT 片对比发现， 突入椎管内骨块存在不同程度的吸收现 象，并且椎管的塑形与重建也较明显。 突入椎管内的骨折块的吸收 ? Luuk 等认为伤后 12 个月骨块的吸收、椎 管的自身塑形与重建已基本完成，而在 伤后 12~24 个月，椎管基本无明显变化。 他认为椎管矢状径的狭窄率由最初的 50% 降到 25% 。 突入椎管内的骨折块的吸收 ? Wun-jer Shen 等通过对比 35 名患者的 CT 片发现， 骨块吸收超过一半以上的有 14 名，在所有 8 名 骨块超过 60% 的患者，吸收率少于 40% 。 ? 这充分说明突入椎管内的骨块经过 自然重建可 以部分吸