肺栓塞第八版内科讲课[文字可编辑].ppt

超声心动图 提示和除外其他心血管疾病方面以及提示急性 PTE 危险度分层有重要价值。 若在右房／右室发现血栓，同时有 PTE 的临床表现 ，可作出诊断。 若发现肺动脉近端血栓可确定诊断。 超声心动图 右心室功能障碍（符合两项）提示或者高度怀疑 PTE ： 右心室扩张； 右心室壁局部运动幅度降低； 下腔静脉扩张，或吸气时不萎陷。 三尖瓣反流压差 30mmHg 。 右心室壁增厚（ 5mm ）对于提示是否存在 CTEPH 有重要意义。 下肢深静脉检查 血管超声检查，阳性可诊断 DVT, 同时对 PTE 有 重要意义。 诊断 二、对疑诊病例进一步明确诊断 （ 确诊） 如临床表现和初步检查提示 PTE ，应安排确诊检 查，包括以下四项，一项阳性即可确诊。 螺旋 CT （ CT 肺动脉造影， CTPA ） 能发现段以上肺动脉内的血栓，是 PTE 的 一线确诊 手段 。 直接征象：肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全 包围在不透光的血流之间（轨道征），或完全充盈 缺损，远端血管不显影，（敏感性 53% ～ 89 ％）， 特异性为（ 78% ～ 100 ％）。 间接征象：肺野楔形密度增高影，条带状高密度区 或盘状肺不张，中心动脉区扩张及远端血管分支减 少／消失。 rt-PA 溶栓前 右肺动脉主 干血栓栓塞 左下肺动 脉主干血 栓栓塞 rt-PA 溶栓前 右中叶肺梗死 rt-PA 溶栓前 右下叶肺梗死 右下后段 肺梗死 右下肺 肺梗死 核素肺通气／灌注扫描 是 PTE 的重要诊断方法。 典型征象是肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像 不匹配。但许多疾病可以同时影响上述表现，造成 判定上的困难，需结合临床。 结果分为三类： A 高度可能 至少 2 个或更多叶段的 局部灌注缺损而该部位通气良好或 X 片无异常。 B 正常或接近正常 C 非诊断性异常，介于上述之间。 V/Q 显像对于 远端 PTE 诊断价值更高， 且可用于肾功能不全和碘照影剂过敏患者。 左下肺叶 右中叶灌注缺损 通气灌注不匹配 左下肢血栓形成 通气灌注不匹配，左下肺叶、右中叶灌注缺损 区域分布不均，通气灌注不匹配， 左下肺叶、右中叶灌注缺损 磁共振成像 / 磁共振肺动脉造影（ MRI/MRPA ） 对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均 较高，且避免了碘造影剂的缺点，可用于碘过敏 者、肾功能严重受损或者妊娠患者，但对肺段以 下水平的 PTE 诊断价值有限。 肺血栓栓塞症 教学大纲 一、目的与要求 掌握：肺血栓栓塞症的定义；临床表现；诊断。 熟悉：肺血栓栓塞症的危险因素；临床分型；治 疗方案（抗凝治疗）。 了解：肺血栓栓塞症的流行病学；病理生理；鉴 别诊断；治疗方案（溶栓治疗）；预防。 二、思考题 肺血栓栓塞症的诊断程序。 定义 肺栓塞（ pulmonary embolism ， PE ）是以 各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一 组疾病或临床综合征的总称。 包括 : 肺血栓栓塞 脂肪栓塞综合征 羊水栓塞 空气栓塞等 定义 肺血栓栓塞症（ pumonary thromboembolism, PTE ） ：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支 所导致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病 理生理特征的疾病。 引起 PTE 的血栓主要来源于：深静脉血栓形成（ deep venous thrombosis, DVT ） PTE 与 DVT 共属于静脉血栓栓塞症 VTE （ venous thromboembolism ， VTE ） ，为 VTE 在不同部位不同 阶段的表现。 流行病学 未经治疗的 PTE 的病死率为 25%-30% ，经 治疗死亡率可降至 2 ％－ 8 ％。 发病率： 法国：年发病数 10 万 英国：住院 PTE 6.5 万 / 年 阜外医院： 242 例住院肺血管疾病调查，肺栓 塞占肺血管病第 1 位 流行病学 美国，每年新发 VTE 超过 60 万人， 23.7 万为 PTE ，第 3 位死亡原因，仅次于冠