手法整复知情同意书.pdfVIP

**** 中医院 手法整复知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 首先感谢您对我们的信任。源远流长的中医正骨疗法结合现代医疗技术，以“不开 刀、痛苦小、功能好、疗程短、合并症少”为特色，治疗骨折、关节脱位等骨伤疾病， 深受广大患者的欢迎。我们将严格遵守医疗操作规范，以良好的医术医德为患者治疗。 但由于目前医学还有许多未知的领域，患者也存在个体差异，疾病的变化各不相同，同 样的诊治手段可能出现不同的结果。因此，任何治疗都具有一定的风险，有些是医务人 员和现代医学知识无法预见、防范和避免的医疗意外，有些是能够预见但却无法完全避 免和防范的并发症。 患者 主因 来我院就诊。诊断为 依据病情需要，拟行骨折（脱位）手法整复外固定 术。既往曾患有 可能出现的并发症和风险如下： 1. 麻醉意外，严重者可致休克。 2. 整复固定期内心脑血管意外、肺栓塞、脂肪栓塞、深静脉血栓形成等。 3. 有时一次整复不能良好复位 , 治疗须分次进行才能达到更好的效果。 4. 整复固定期内骨折断端复位固定困难，位置不佳，必要时需行手术治疗。 5. 不恰当的功能锻炼或负重， 及其他一些意外情况， 可能导致肢体功能恢复不满意， 运动功能、关节功能受限。及骨折不愈合，延迟愈合或畸形愈合等。 6. 手法整复并不能使骨折断端达到解剖复位，其目的是使骨折断端达到功能复位， 通过外固定及适时锻炼使伤肢达到良好的功能恢复。 7. 整复固定后如出现伤肢远端如指（趾）的麻木、感觉异常、疼痛、发凉、苍白或 青紫等考虑因伤肢肿胀致血运障碍，请立即来我院复诊。如固定物松动也请随时复诊。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、 此次手术及术后可能发生的并发症和 风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切除的病变器官、 组织或标本进行处置， 包括病理学检查、 细 胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 患者家属签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、 可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日