口服抗凝药物知情同意书.pdfVIP

江西省赣州市立医院 口服抗凝药物治疗选择书 姓名： 性别： 年龄： 科室： 住院号： 尊敬的患者， 目前您患有 ，根据目前国内治疗指南 / CHADS-VASc 评分 （见 2 2 背面）， 您需要长期服用 华法林 抗凝治疗， 但本项治疗存在一定的医疗风险，特此向患者 或（及）家属告知，使用华法林治疗可能发生的意外情况以及注意事项： 1、华法林主要风险为出血，如鼻出血、牙龈出血、皮肤出血点、淤斑、痔疮出血、镜下血 尿、消化道出血、肉眼血尿、颅内出血、月经量增加等。轻微出血时，一般无需额外医疗处 理，部分可能增加患者医疗费用；严重出血时，则有可能输血及采取其他医疗措施，将增加 医疗费用，最严重可导致患者死亡。出血风险目前可根据 HAS— BLED评分评估（见背面）。 2、其他较少见不良反应有（不限于已列举出的）：恶心、呕吐、腹泻、瘙痒性皮疹、过敏 反应、皮肤坏死、白细胞减少、身体疼痛、肾病、血管炎、局部血栓、肝功异常等。 3、华法林与多种药物及食物存在相互作用（不限于已列举出的），部分药物（例如：苯巴 比妥、福利平、苯妥因钠、卡马西平、螺内酯、阿司匹林、氯贝丁酯、磺胺类、非甾体类抗 炎药、糖尿病药、氯霉素、大环内酯类抗生素、喹诺酮类、别嘌醇、甲硝唑、西咪替丁、奥 美拉唑、胺碘酮、链激酶、尿激酶、肾上腺素、阿米卡星、维生素 B12、间羟胺、缩宫素、 万古霉素、中药、中成药、感冒药、维生素 B12 等）及部分食物（酸奶酪、蛋黄、大豆油、 黄豆、鱼肝油、海藻类、菠菜、白菜、菜花、豌豆、胡萝卜、番茄、土豆、猪肝、大蒜、生 姜、芒果等） 可能增强或减弱华法林作用， 从而诱发出血或使华法林不起效， 甚至危及生命。 4、食物种类及药物的变化也可增强或减弱华法林作用。 5、华法林治疗时个体差异大，须严格按医生要求规范服药，服用华法林时应当严格遵从医 生要求定期监测 INR，具体监测间期视服用华法林后 INR 水平等具体情况而调整（常规监测 INR 时间第 0/4/7/14/21/28 天，连续两次稳定达标后每月一次）。 6、目前医学水平尚未发现或明确的其他副作用。 7、如您不选择服用华法林口服抗凝治疗， 您也可选择阿司匹林、氯吡格雷、 阿司匹林 +氯吡 格雷等方案，但效果均不如服用华法林，甚至出血风险大于华法林，且部分方案费用较高。 8、目前亦有新型抗凝药物可以选择，出血风险相对较小，如利伐沙班、阿哌沙班、达比加 群酯等，但此类药物费用高昂，且部分药物难以购买。 9、如果您不选择抗凝治疗，患者可能面临的风险是（不限于已列出）：严重血栓栓塞、肺 栓塞、脑梗死、心肌梗死、肺梗死等，甚至因这些而导致患者死亡。 医师签字： 时间： 年 月 日 以上情况已由医生详细告知本人，我完全理解上述内容，现在我做出以下选 择，责任自负： 1、我 选择 华法林 治疗。 2、若 您 选 择 不 使 用 华 法 林 ， 您 是 / 否 自 行 购 买 选 择 新 型 抗 凝 药： 。 患者或（和）家属签字： 时间： 年 月 日 2 2 CHADS-VASc 评分 危险因素 分值 得分 充血性心衰 / 左心功能不 1 全 高血压