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脑血管疾病介入诊疗技术的风险与对策 邓志宽 帅杰 黄华 第三军医大学桥医院神经内科 （400037） 脑卒中和脑血管疾病发病率在国内有逐年增高 趋势，是中老年人死 亡的第三大原因及致残的主要原因。脑卒中大多由缺血引起，而缺血的重要 原因之一是颅内外动脉粥 硬化。产生症状 脑血管狭窄 预后取决于动 脉粥 硬化狭窄的数量、部位、形态和程度。尽管目前非侵入性诊断神经影 像学取得不少进展，如 CTA、MRA 等，但诊断性颈部及颅内血管造影仍然 是评估和治疗脑血管疾病的基石和“金标准”。目前对颅内外血管动脉粥 硬 化的主要治疗方法是控制血管危险因子，如高血压病、糖尿病、高血脂、戒 烟、减肥等，二级预防为抗血小板治疗，虽然对近期发作的卒中或 TIA 患者 可降低其血管事件，但相当一部分动脉粥 硬化患者仍反复出现 TIA 发作 或脑梗塞，因而需要进行介入治疗，包括对颈脑血管动脉粥 硬化血管成形 术及支架术、卒中的介入治疗等。但是，无论是诊断性脑血管造影还是介入 治疗，在脑血管内的任何操作均可能诱发严重并发症，充分认识脑血管介入 诊疗技术 风险，并进行预防和确当的干预，对于减少患者介入的危险性和 维护患者健康，进一步推广介入诊疗技术 临床应用，具有十分重要的意义。 1 诊断性颈脑血管造影术 卒中是介入操作最常见的并发症，也是导致成人致残最重要的原因。操作过 程可能导致卒中是不少医师不推荐及患者或其家属不愿意接受造影检查 1 主要原因。据报道，诊断性脑血管造影引起卒中导致持续性神经功能缺损 发生率在 0.3％～5.7% ；短暂性神经功能缺损 发生率为 0.3～6.8%，平均值 是持续性神经功能缺损 2～3 倍。患动脉粥 硬化性脑血管疾病并出现神 经系统症状（同侧 TIA 或脑卒中）的患者，脑血管造影时发生持续性脑卒中 危险为 0.5～5.7%，为无症状的患者 2～3 倍（0.1～1.2%）。在一项 1000 例诊 断性脑血管造影的研究显示，其脑卒中总发生率为 1％，但是在有神经系统 并发症 10 例患者中，有 9 例曾有脑卒中或 TIA 发作史，1 例表现为无症状 性血管杂音，说明术前均存在明显 脑血管粥 硬化性改变。 操作者危险因素是产生缺血性并发症（短暂或持续性卒中）的重要原因，手术 及显相时间长、导管使用多及行主动脉弓造影均可使脑卒中发生率增高。不 熟练的操作者常常行主动脉弓造影，该过程可产生大量栓子，可引起术中并 发症发生率增高。研究表明，熟练的操作者进行脑血管造影，神经系统并发 症 发生率仅 0.5％～0.6％。实际上，脑血管造影发生 临床表现明显 脑 卒中可能只占其并发症的很小一部分，“沉默性”脑栓塞可能更多。血栓栓塞 性脑梗死可以毫无症状，但代表着严重 脑组织病理性损害。最近有报道在 血管造影后进行 MRI 弥散加权脉冲连续扫描，发现新的无临床表现的腔隙 性梗死发生率达 25％，MRI 检测到的明显的栓塞性脑梗死在造影及操作时 间长的患者发生率更高，与使用多根导管呈明显正相关。亚临床性脑梗死并 非全无表现，在进行神经心理学测试时，可显示出明显 认知功能缺损。由于 无症状性颈动脉粥 硬化脑血管造影脑卒中发生率远远高于因斑块狭窄本 2 身所导致的卒中发生率，因此有作者认为即使训练有素 专家对无症状性 颈动脉狭窄进行脑血管造影也是十分危险的，可明显增加脑卒中