肩手综合征解析.pptVIP

肩手综合征的诊断与治疗 提 纲 ? 1 、概述 ? 2 、临床表现及分期 ? 3 、发病机制 ? 4 、诊断 ? 5 、治疗 概 述 肩手综合征 (shoulder-hand syndrome,SHS) ：又 称反射性交感神经性营养不良 (reflex sympathetic dys trophy,RSD) ，以疼痛、水肿、自主神经功能障碍、运 动失调及营养改变为临床特点。 SHS 可以是原发的，也 可由不同因素促发 , 如轻微的周围神经损伤及中枢神经 障碍、急性卒中和脊髓损伤，内分泌疾病和心肌梗塞都 可引起 SHS 。 SHS 是脑卒中后偏瘫病人常见的并发症，它通常 影响患侧上肢，仅有 1/5 的病人能够完全恢复以前的活 动。如不予适当治疗，将导致肩、手、指的永久性畸形。 因此，偏瘫病人肩手综合征的早期诊断与康复治疗是脑 卒中治疗过程中的关键之一。 临床表现及分期 ? SHS 的发病年龄大多集中在 45 ～ 78 岁 , 多在脑卒中后 1 ～ 3 个月内发生 , 最早在发病后的第 3 天。依据临床表现， SHS 可分 3 期： ? 第Ⅰ期 ( 早期 ) ：手部肿胀及皮肤色泽改变，肩、手、腕部有疼痛性运 动障碍。 X 线片多可见肩手部骨骼局灶性脱钙。 ? 手部肿痛突然发生：水肿以手背明显，包括掌指关节和手指，皮肤皱 纹消失，肿胀处松软、膨隆，通常向近端止于腕关节。手的颜色也出 现异常，呈粉红色或淡紫色，患臂垂于体侧时更明显；患手温热，有 时呈潮湿状，指甲较健侧变白或无光泽。 ? 关节活动度受限：手被动旋后受限，并常感腕部疼痛；腕背伸受限， 当被动增加背伸活动度及做手负重活动时均可出现疼痛；掌指关节屈 曲明显受限，看不见骨性隆凸；手指外展严重受阻，双手逐渐难以叉 握；近端指间关节强直肿大，只能微屈，也不能完全伸直，被动屈曲 时出现疼痛；远端指间关节伸直位，不能或只能微屈，被动屈曲时出 现疼痛并受限。 临床表现及分期 ? 第Ⅱ期：（营养障碍期）肩、手部疼痛性运动障碍减轻。肿胀和皮肤 色泽改变部分减轻或完全消失。手及上肢皮肤变薄，皮肤温度降低。 开始出现手部小肌肉萎缩，手掌筋膜肥厚。 ? 第Ⅲ期 ( 末期或后遗症期 ) ：手和肩部呈营养不良性改变，肩手部疼痛 减轻或完全消失，手部血管运动性改变消失，但肌肉萎缩明显，关节 活动度永久丧失，变成固定的典型畸形：腕关节屈曲伴尺侧偏，背屈 受限，前臂旋后严重受限；掌指关节不能屈曲，并几乎不能外展，虎 口变小无弹性；近、远端指关节固定在微屈位上，几乎不能再进一步 屈曲；手掌变平，大、小鱼际肌群明显萎缩。 X 线片可见患肢广泛骨 质疏松。 ★这种现象常由腕关节长时间屈曲受压，对手关节过度牵拉以及 意外损伤等原因所致。 发 病 机 制 ? 肩手综合征于 1994 年被国际疼痛研究学会归纳为复杂的 局部疼痛综合征 (CRPS) Ⅰ型，即与交感神经介导性密切相关 的疼痛，但其确切病理生理机制尚不明确。目前认为， SHS 的发生发展是多种因素共同作用的结果，包括交感神经作用 、周围性损伤、神经源性炎症及中枢神经系统的改变。 发 病 机 制 ? 交感神经 - 传入神经偶联 机制：脑血管病后影响到 运动中枢前方的血管运动中枢，致血管运动神经 麻痹，引起患肢的交感神经兴奋性增高及血管痉 挛反应，末梢血流增加， 产生局部组织营养障碍。 从而出现肩胛周围和手腕部水肿、疼痛，而疼痛 刺激又进一步经末梢感觉神经传至脊髓，引发脊 髓中间神经的异常兴奋性刺激，造成血管运动性 异常的恶性循环。 ? 此外，“肩一手泵”机制受损、肩关节正常结构功能改变所致 的局部损伤、腕关节过度屈曲及长时间受压、外力不正确的牵拉等亦 是重要原因。 诊 断 ? 目前对脑卒中后 SHS 尚无明确的诊断标准，也缺乏特异性和灵敏度 均很高的诊断性试验，现阶段 SHS 的诊断仍主要以 临床表现 为基础。 需要进行彻底的病史采集、体格检查和精神评定。 ? 目前引用较多的是 Tepperman 等 1994 年提出的 SHS 临床诊断标准 : ①肩部静止或活动时出现疼痛； ②手和腕部水肿 ③手部血管舒缩功能改变 ④腕、掌指关节、指间关节触痛 ※上述肩和手的症状全部出现为临床确定的 SHS, 若仅有手部症状而 肩部不受累或仅出现手部肿胀伴掌指关节和 / 或腕部触痛为临床可能 的 SHS 。 相关辅助检查： X 光片、三相骨扫描、皮温、交感神经性皮肤反应 (sympatheticskinrespo-nse,SSR) 和红外线远距离热成像。 治 疗 脑卒中后肩 - 手综合征至今没有特异性 的治疗方法，目前主要采用 综合性治疗 方 法，包括各种物理康复治疗、口服药物治 疗、交感神经阻滞及交感神经切除术、封 闭治疗、中药及针刺治疗等。 1 、康复训练 良肢位摆放：