急性冠脉综合征诊治质量控制标准 急性心肌梗死诊治疗解读.ppt

转运 PCI ? 高危 STEMI 患者就诊于无直接 PCI 条件的医院，尤 其是有溶栓禁忌证或无溶栓禁忌证但已发病 3h 的 患者，可在抗栓 ( 抗血小板 / 抗凝 ) 治疗同时，尽快 将病人转运至可行直接 PCI 的医院。 ? 也可尽快请有资质的医生到有 PCI 条件的医院行直 接 PCI 。 ? 转诊患者应争取在首诊后 120 分钟内实施直接 PCI ACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013 关于抽吸血栓 ? 对于直接 PCI 患者实施手动血栓抽吸是合理的 (IIa, B) ，推荐用于血栓负荷重的患者 ? 改善微循环和心肌灌注 ? 对临床预后的影响尚不确定 ACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013 抗血小板治疗 ? 直接 PCI 前或溶栓后，给予负荷剂量阿司匹林 (300mg) ，氯吡格雷 (300-600mg) 或替格瑞洛 (180mg) ? 用 DES 或 BMS 行直接 PCI 后，阿司匹林 100mg/d ，联 合一种 P2Y12 受体抑制剂联合治疗 12 个月 ? CABG 前氯吡格雷或替格瑞洛应停 5- 7 天 2009ACC/AHA STEMI Guidelines updated 关于 IIb/IIIa 受体拮抗剂 ? 不再主张在冠状动脉造影前（上游）使用 ? 但在 PCI 前使用阿西单抗 (IIa,A) 、替罗非班 (IIa,B) 或依替巴肽 (IIa,B) 是合理的 ACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013 直接 PCI 时 GPI 疗效和安全性 Stone G: Circulation 2008;118:538-51 直接 PCI 时冠脉内 Tirofiban Zhu TQ, Shen WF: Int J Cardiol 2011; Sep (online) 4.2.4.3 抗凝药物 所有无禁忌证的患者均应接受抗凝治疗。根 据患者个体化选择抗凝药物并决定治疗时间。 抗凝治疗 抗凝治疗 ? 低分子肝素与普通肝素 (ESC 2010) ? 磺达肝癸钠（安卓）不用于直接 PCI 时 ? 比伐罗定用于直接 PCI ，出血风险高时推荐应用 ? 若需用 GPIIb/IIIa 抑制剂，则肝素减量 2009ACC/AHA STEMI Guidelines updated 长期抗凝治疗 ? 超声发现心内新鲜血栓形成时，给予华法令治疗 3-6 个月 (INR 2-3) ? 如合并使用 Aspirin/ 氯吡格雷 , 则 INR 2.0-2.5 （注意出血并发症） (IIa ， B) DES 与 BMS 的比较 Stone G: Circulation 2008;118:538-51 7RCT (n=2357) 《急性冠脉综合征诊治质量控制》标准 急性心肌梗死诊治疗解读 江西省心血管病研究所 江西省人民医院心内一科 盛国太 关注胸痛 关注生命系列 临床指南 临床路径 临床规范化治疗 回归临床 回归基本功 回归人文 急性冠状动脉综合征 ? 急性冠状动脉综合征：是不稳定的斑块 破裂基础上血栓形成的结果，根据冠状 动脉是否闭塞表现为 急性冠脉综合征 ST 段抬高 MI 非 ST 段抬高 MI 不稳定型心绞痛 导致 ACS 的疾病进程 正常 脂肪条纹 纤维斑块 粥样硬化斑块 斑块破溃 / 裂隙 和血栓形成 心肌梗死 缺血性脑卒中 TIA 危重的下肢缺血 临床无症状 心血管死亡 年龄增长 稳定性心绞痛 间歇性跛行 不稳定性 心绞痛 ACS 斑块破裂、血栓形成 并扩展进入管腔 外膜 lipid core 脂核 血栓 ACS 发病机制的两条主线： ①不稳定性动脉粥样硬化斑块破裂； ②血栓形成 外膜 ACS 是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现 血管腔 心电图 心肌酶谱 预后严重性 诊断 CK － MB 或肌钙蛋白 ST 段抬高心梗 猝死 肌钙蛋白升高或不升高 不稳定心绞痛，非 ST 段抬高心梗 进展为 ST 段抬高心梗 血管完 全闭塞 血管未完 全闭塞 ST 段抬高的 急性冠脉综合征 非