急性心肌梗死的再灌注治疗 课件.ppt

溶栓治疗禁忌症 ? 既往任何时间脑出血病史 ? 脑血管结构异常（如动静脉畸形）； ? 颅内恶性肿瘤（原发或转移） ? 6 个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史（不包括 3h 内的缺 血性卒中）； ? 可疑主动脉夹层； ? 活动性出血或者出血素质（不包括月经来潮）； ? 3 个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤； ? 慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重 控制不良（收缩压 ≥180mmhg 或者舒张压 ≥110mmhg ） 31 ppt 课件 ? 痴呆或已知的其他颅内病变； ? 创伤（ 3 周内）或者持续 10 分钟的心肺复苏，或者 3 周 内进行过大手术； ? 近期（ 4 周内）内脏出血； ? 近期（ 2 周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺； ? 感染性心内膜炎 ? 5 天至 2 年内曾应用过链激酶，或者既往有此类药物过敏史 （不能重复使用链激酶） ? 妊娠 ? 活动性消化溃疡； ? 目前正在应用抗凝剂（ INR 水平越高，出血风险越大） 32 ppt 课件 溶栓药物的分类 ? 非特异性 纤溶酶原激活剂 : —— 链激酶 (SK) 和尿激酶（ UK ） ? 特异性 纤溶酶原激活剂 : —— 人重组组织型纤溶酶原激活剂（ rt-PA ） —— 瑞替普酶 (r-PA) ，兰替普酶 (n-PA) ，替耐普酶 (TNK-tPA) 瑞替普酶是组织型纤溶酶原激活剂（ Tissue type plasminogen activator ， t-PA ）的一个衍生物。 血浆半衰期显著延长（约 11 ～ 16 分钟） 33 ppt 课件 ? 使用普通肝素在溶栓前给予冲击量 60 U/kg （最 大量 4000 U ），随后瑞替普酶溶栓治疗，溶栓 治疗后间隔 15 分钟后开始使用普通肝素治疗，给 予每小时 12 U/kg （最大量 1000 U/h ），将活 化部分凝血活酶时间（ APTT ）调整至 50 ～ 70s ， 持续 24h 。 ? 或者治疗后间隔 15 分钟开始使用低分子肝素治疗， 每天两次；低分子肝素最长可用至 8 天。 34 ppt 课件 冠脉溶栓再通指征 直接指征 冠脉造影 --TIMI 试验指标 0 级： 无再灌注，或闭塞远端无血流 1 级： 造影剂部分通过闭塞部位，梗塞区供 血冠脉充盈不全 2 级： 部分再灌注或造影剂完全充盈远端但 较正常冠脉充盈缓慢 3 级：完全再灌注，充盈及清除迅速 35 ppt 课件 溶栓再通间接指标 一、 ST 段于 2 小时内回降 ? 50% 二、胸痛于 2~3 小时内基本消失 三、 2~3 小时内出现再灌注心律失常 四、血清 CK-MB 酶峰提前 (14h 内 ) ， CK 在 16h 内 四项中有 2 项或以上为再通，但二、三项组合 不宜 36 ppt 课件 静脉溶栓优点 : 1. 技术要求不高 , 简单易行 , 应用方便迅速 , 费 用相对低 2. 对保护左室功能，降低病死率有明显疗效 故已成为 AMI 早期再灌流治疗的标准策略 溶栓治疗目前依然是急性心梗应用最广泛 的治疗方法。 37 ppt 课件 溶栓治疗的不足 1. 无论使用何种溶栓药物 , 静脉溶栓的再通 率约为 60%~70%, 其中仅 50% 的患者溶 栓后冠脉血流达到 TIMI3 级 2. 溶栓后心肌缺血复发率或冠状动脉再闭 塞率为 15%~20% 3. 约有 1%~2% 的患者出现出血并发症 4. 部分患者因各种禁忌证而不能接受溶栓治 疗 38 ppt 课件 经皮冠状动脉介入术 (PCI) 优点 1. 在 AMI 早期治疗中 ,PCI 与药物溶栓 相比显示出明显的疗效优势， PCI 保证了 90% 以上患者的冠脉血流得 到稳定的再通 , 且 85% 以上血流恢 复至 TIMI3 级 39 ppt 课件 经皮冠状动脉介入术 (PCI) 优点 2. 梗死相关血管再闭塞以及复发缺血、再 梗死、死亡、颅内出血等重大临床事件 均显著减少 这些结果使直接 PCI 在许多大中型医 院成为 STEMI 治疗的首选措施 ,PCI 治疗 挽救了更多的心肌 40 ppt 课件 直接 PCI 的建议 ? 出现缺血的症状时间 1