（优质课件）重症肺炎诊断及治疗.ppt

多器官功能障碍综合征(MODS)评分标准，也称Marshall评分标准。主要通过对6个脏器系统，分别是心血管(循环)、肺(呼吸)、脑(中枢神经)、凝血、肝 脏和肾脏进行评价。以6个脏器系统的客观生化指标衡量，每个系统得分有0~4五个级别。 0分：功能基本正常，ICU死亡率5%；4分：功能显著损害，ICU 死亡率≥50%。多器官功能障碍总得分(MOD评分)=各系统最高分的总和，最高分=24分。该评分与ICU患者死亡率呈正相关，MOD评分越高，ICU患者死亡 率越高。每24小时评价一次每日得分，其变化量反映器官功能障碍进展情况。 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 辅助检查：影像学检查 肺炎患者应于入院时常规进行正侧位X片检查，对于体位受限及不方便移动的患者可行床旁胸片检查 如条件许可应行胸部CT进一步了解肺部情况 对于复查时机，目前国内外并无权威的统一推荐，但对于重症患者，尤其初始治疗无反应甚至加重时，需注意复查影像学并与之前结果进行比较 重症肺炎的诊断及病情评估，需利用现有的病情及脏器功能评分系统、实验室检查病原学检查及影像学等综合考虑，以指导临床治疗 * 重症肺炎的治疗 04 * 治疗：抗菌药物 原则 重症肺炎患者应立即给予恰当的经验性初始抗菌药物治疗，给予抗菌药物治疗前留取病原学检测标本。根据临床和流行病学基础，抗菌药物方案应尽量覆盖可能的致病菌。 重症肺部感染患者治疗应遵循降阶策略，即起始经验性治疗应选择广谱抗生素进行充分治疗，此后根据培养结果，定向窄谱抗生素治疗。 第四代头孢、碳青霉烯类和酶抑制剂为指南所推荐治疗重症CAP、NP的一线药物 * 治疗：抗菌药物 阶梯治疗策略 经验性初始治疗多推荐联合用药以覆盖可能的致病菌。 初始性可给予β-内酰胺类联合阿奇霉素或氟喹诺酮类 有铜绿假单胞菌危险因素的患者可予抗假单胞的β-内酰胺+阿奇霉素或β-内酰胺+氟喹诺酮 * 治疗：抗菌药物 细则 合并危重病/脏器功能不全时，需要结合表观分布容积、蛋白结合率、药物清除率以及PK/PD参数以优化抗菌治疗 时间依赖性抗菌药物 浓度依赖性抗菌药物 时间依赖性且抗菌作用持续较长的抗菌药物 * 治疗：抗菌药物 * 治疗：抗菌药物 SCAP及SHAP病原学的特殊性 SCAP 如肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，金黄色葡萄球菌，军团菌，G-杆菌。对于免疫缺陷患者及特殊流行病学史/旅行史的患者需注意病毒、真菌及特殊致病菌感染 HCAP/HAP/迟发型 VAP 多为多重耐药菌株，如铜绿假单胞菌，不动杆菌，肠杆菌属（肺炎克雷伯，大肠杆菌）金黄色葡萄球菌 我国流行病学的特征 近年来病原学的流行病学研究，2015年国内CAP指南指出需要收住监护病房的SCAP患者：肺炎链球菌仍是最常见的病原体 * 治疗：抗菌药物 抗菌药物疗程: 抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3-5d停药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异，不能把肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征 对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热退后72h即可 对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程≥2周 * 治疗：抗菌药物 抗菌药物疗程: 对于非典型病原体治疗反应较慢者疗程可延长至10-14天。军团菌属感染的疗程建议为10-21d 虽有研究亦有表明7天及以上的疗程似乎并没有增加临床疗效及改善临床结局，但这些研究多为门诊患者，或者住院患者中对初始治疗快速反应的患者 对于重症肺炎，尤其初始反应不佳甚至失败的患者，其治疗疗程会显著延长 * 治疗：非抗菌药物 重症肺炎的其他治疗策略 壹 糖皮质激素 合并感染性休克的SCAP患者 荟萃分析表明, 糖皮质激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率。建议合并感染性休克的CAP患者可遵循感染性休克的处理原则，适量短程使用小剂量糖皮质激素。 不合并感染性休克的SCAP患者 在不 合并感染