母义明教授--口服降糖药认识误区.pptVIP

* * * SAVOR研究纳入16492例伴多重心血管危险因素或确诊的心血管疾病的2型糖尿病患者，按1:1的比例随机沙格列汀2.5或5mg/日(根据eGFR水平)或安慰剂治疗，其他降糖药物处方由治疗医生自行决定，每6个月随访，随访至少3年，主要终点为心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性缺血性卒中，主要的次要终点为心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性缺血性卒中、或因心衰、不稳定型心绞痛及冠脉血运重建而导致的住院 * 但沙格列汀组和安慰剂组心衰死亡结果无差异，两组的心衰死亡率均为0.5% * 沙格列汀组与安慰剂组均有13%的入组病人(1056人 vs 1049人)有既往心衰病史 在有心衰病史的患者中，沙格列汀和安慰剂组相比较，主要终点、次要复合终点的发生率均无明显差异；同样的在无心衰病史的患者中，沙格列汀和安慰剂组，主要终点和次要复合终点的发生率均无明显差异 * 谢谢！ 公元前1550年，埃及Ebers纸莎草纸上，描述了公元前3000年Zosser法老时期一位名叫Imhotep高僧的多尿症状 1921年加拿大科学家Banting、Best、MacLeod和Collip发现并提纯胰岛素，1923年获诺贝尔奖 1940年美国糖尿病协会成立，协会的宗旨是为了解决糖尿病发病率日益增长和随之的糖尿病并发症的发展 1964年Ames公司研发推出了第一条使用色彩辨别的血糖检测试纸，20世纪70年代开始，普通应用在糖尿病家庭护理 1977年波士顿科学家们发明了一种检测糖化血红蛋白的方法，HbA1c检测现在已经称为检测长期糖尿病患者血糖控制的金标准 1989年美国糖尿病协会发布了其首款糖尿病医疗标准，指导医师治疗糖尿病。 1993年糖尿病控制和并发症试验(DCCT)结果发布，连同1998年UKPDS研究的发布，结束了血糖控制与否和病人健康能否改善关系的争论 * * * * * * 首先，从代谢机制看，二甲双胍在体内不予血浆蛋白结合，不经过肝脏代谢，因此无肝毒性。但是乳酸代谢需要经过肝脏，某些乳酸性酸中毒患者合并有肝功能损害，因此格华止?说明书中提示，有肝脏疾病者避免使用本品。 * 2014年的一项荟萃分析也显示，二甲双胍在不同中心应用于非酒精性脂肪肝中，大部分患者ALT与肝脏组织学均有改善。研究显示二甲双胍减轻非酒精性脂肪肝的胰岛素抵抗，减轻肝损害。共识中也指出，二甲双胍能够改善脂肪的合成与代谢，可降低患者血浆TG、LDL-C及TC水平。 * 临床中很多医生由于担心二甲双胍的不良反应，在确诊肝硬化后通常停用二甲双胍。但有研究显示二甲双胍在肝硬化的患者也可使用，2014年《Hepatology》发表的一项回顾研究，纳入2000~2010年确诊为肝硬化的250例糖尿病患者，比较继续（n=172）或停用(n=78)二甲双胍后患者的生存率 研究显示继续治疗组中位生存期显著长于停用组(11.8 vs. 5.6年, P 0.0001) 二甲双胍降低糖尿病伴肝硬化患者死亡风险达57% * 因为二甲双胍不经过肝脏代谢，因此对于肝功能正常的2型糖尿病患者，使用二甲双胍不会造成肝脏损害。同时，因为肝功能受损对影响乳酸盐的清除能力，因此对于肝功能受损的患者使用二甲双胍应谨慎。 * * 同时各国指南中关于二甲双胍在不同肾功能分期也有不同的推荐，只有我国的指南中对eGFR在45ml/min/1.73m2以下患者推荐禁用或停用。 * 实际上，从临床研究得到的结果看，首先二甲双胍不损伤肾功能，2013年一项研究纳入13,238例起始磺脲类或二甲双胍治疗的T2DM退伍军人，基线eGFR60mL/min/1.73m2。主要终点为：eGFR自基线持续下降≥25%，终末期肾病(ESRD)或死亡的复合终点，结果显示，不论是全人群还是存在尿蛋白亚组的人群中，相比磺脲类，起始二甲双胍治疗肾功能下降和死亡风险显著降低，且独立于BMI、SBP和血糖控制。 不认可二甲双胍在肾功不全患者使用的另一个原因可能是在于医生怀疑肾功能不全患者造成二甲双胍药物蓄积进而增加乳酸浓度。 * * 这是一项Meta分析，纳入347项随访时间从0.1年至10.7年不等的比较性研究，共计96,295例患者，其中26%年龄在65岁以上。二甲双胍组69,642例，平均年龄为57.1±8.8；非二甲双胍组26,653例，平均年龄为57.2±9.0。二甲双胍组的日剂量范围为1-3g/d，非二甲双胍组（对照组）的治疗方案为安慰剂、饮食、胰岛素、磺脲类、阿卡波糖、格列奈类、噻唑烷酮类、DPP-IV抑制剂、SGLT2抑制剂、米格列醇或瓜尔豆胶。 纳入的所有研究中，均未见致死或非致死性乳酸酸中毒病例。泊松分析结果显示，二甲双胍组与非二甲双胍组乳酸酸中毒的发生率分别为4.3/100,000病人年和5.4/100,000病人年