疼痛诊疗学：腰椎间盘突出症B.pptVIP

刺激硬膜产生硬膜痛 * 副突韧带 * 副突韧带 * 突出物位置与受压神经关系 * * 神经根行走路径 ① L3神经发自L3椎弓根水平，不经椎间盘出L3椎间孔 神经根行走路径 ② L4神经根发自L4椎体上缘至椎弓根水平，不经椎间盘出L4椎间孔。 神经根行走路径 ③ L5神经根发自L4椎体下缘至L5椎弓根中上2/3交界处，跨L4/5椎间盘，出L5椎间孔。 神经根行走路径 ④ S1神经根发自L5椎弓根下缘至L5椎体下缘，跨L5~S1椎间盘，出S1骶孔。 脊髓造影：显示神经根与间盘关系 S1神经根 L5神经根 L5~S1椎间盘 L4/5椎间盘 L5神经根 L3/5椎间盘 B、突出部位与受压神经 L3~4间盘突出—压L4神经 L4~5间盘突出—压L5 神经 L5~S1间盘突出—压S1 神经 中央型突出： 椎间孔/椎间孔外型突出，压迫的神经是： 旁中央型突出（最常见） 经该层面椎间孔出的神经 马尾神经受压 不同部位突出压迫相应神经 L4神经根 L5神经根 L5椎体 L4椎体 脱出的髓核 多方向突出压迫多根神经 L4~5左旁中央型突出压： L3~4右旁中央型突出 压： 右L4 左L5 中央突出压： 中央偏左侧突出压： L5~S1左旁中央突出压： 左S1 左S1及部分马尾 马尾 L4~5右椎间孔外型突出压： 右L4 不同方向突出的比率:椎间盘层面30%椎弓根层面45%椎间孔层面20% C、不同神经根受压的体征 受累神经 L4 L5 S1 感觉减退 肌力改变 反射改变 疼痛部位 腰神经根受压的疼痛分布 前外、前侧 外、前外侧 后侧 臀部 C、不同神经根受压的体征 受累神经 L4 L5 S1 感觉减退 肌力改变 反射改变 疼痛部位 臀部 大腿前外侧 小腿前侧 臀部 大腿外侧 小腿前外侧 臀部 大腿后侧 小腿后侧 L4:感觉异常区域 L4:膝反射 减弱/消失 L5:感觉异常区域 S1:感觉异常区域 趾背伸肌力↓ L5： S1:踝反射减弱/消失 C、不同神经根受压的体征 受累神经 L4 L5 S1 小腿前内侧 内踝/足内侧 小腿前外侧 足背前内方 小腿后侧、 足外侧 感觉减退 肌力改变 伸膝无力 趾背伸肌力↓ 反射改变 膝反射减弱/消失 踝反射无改变 踝反射减弱/消失 偶有踝/趾跖屈肌力↓ 趾和第2趾间 疼痛部位 臀部 大腿前外侧 小腿前侧 臀部 大腿外侧 小腿前外侧 臀部 大腿后侧 小腿后侧 足跟外侧 感觉异常区域 L5 L4 L3 L2 L1 S1 C、不同神经根受压的体征 受累神经 L4 L3 小腿前内侧 内踝/足内侧 感觉减退 肌力改变 伸膝无力 （累及股四头肌） 反射改变 膝反射减弱/消失 疼痛部位 臀部 大腿前外侧 小腿前侧 膝反射减弱/消失 大腿内收无力 （累及内收肌和股四头肌） 膝前内侧 大腿前内侧 ②CT和MRI检查：椎间盘组织向后突出，硬膜囊或神经受压 ③肌电图：腰/骶神经受损表现 （三）. 影像学检查 ①X线平片:脊柱侧凸、椎间隙变窄、椎体边缘骨增生 六、椎间盘突出物的自然转归 2.炎症吸收： 1.脱水萎缩：突出物脱水→体积缩小至原体积20~30% 4.钙化或骨化:钙盐沉积 3.纤维化和粘连 突出物组织碎片作为异物成为抗原，引发抗免疫反应，被炎症细胞（主要为巨噬细胞）吞噬消化。 突出物含髓核成分多的易吸收，纤维环成分多的不易吸收，软骨终板难吸收。 脱垂型和游离型易吸收缩小。 七、诊断 ②腰骶神经功能障碍： ①腰痛、下肢痛— ④ CT或MRI示： ③直腿抬高试验或股神经紧张试验为阳性 腰骶神经根分布区域的疼痛 感觉异常、反射改变、肌力减弱和肌肉萎缩。四项中两项。 腰椎间盘突出并相应神经根受压，与临床表现一致。 举例 反复左腰腿麻痛3年余，再发加重1月。以左大腿后侧和小腿后外侧明显。 体查：L4~S1左椎旁压痛并向左腿放射，左足外侧感觉减退，踝反射：左-右++；直腿抬高试验阳性，屈颈试验阳性 CT：左图 R 左腰腿麻痛，以左S1神经分布区域为主 左S1神经受损的临床表现：左足外侧感觉减退，左踝反射消失（右侧正常） 直腿抬高试验阳性 CT示： L5~S1椎间盘向左后突出，压迫左侧S1神经根，与临床表现：左侧S1神经根受损