疼痛诊疗学：腰椎间盘突出症C.pptVIP

预习题 1.腰椎间盘突出症患者腰腿痛，有夜间痛，最应该与那一疾病相鉴别? 2. 腰椎间盘突出症患者腰腿痛，有间歇性跛行，最应该与那一疾病相鉴别? 3.髋关节炎主要症状是什么？ 4.髋关节炎主要体征是什么？ 5.足底跖腱膜起点和止点？ 腰椎间盘突出症 Lumbar disc herniation (重点掌握) 八、鉴别诊断 ●腰椎弓根峡部裂、腰椎滑脱症 一、腰腿痛、夜间痛明显 ●腰椎肿瘤 ●腰椎结核 二、老年、痛性跛行 ●腰椎管狭窄症 三、中年、腰痛为主，伴臀部或大腿后侧疼痛 ●骶髂关节疾病：强直性脊柱炎、髂骨致密性骨炎 鉴别诊断（一） 腰腿痛以夜间明显 ●椎管内肿瘤： ①发病缓慢 ②进展性 ③夜间痛 MRI：可见椎管内肿物 女82岁、腰腿痛8个月，进展性，夜间痛重。骶部压痛叩痛明显。 正常对照：骶骨正常 ●椎体肿瘤: 亚急性起病、进展、夜间痛 胸积液 肿物 肝肿块 诊断：周围型肺癌并骶骨、肝转移 肿物 ●腰椎结核： ①全身结核中毒症状 ②长期的腰部钝痛，呈持续性加重 （休息稍好转，但无完全缓解的间歇期） 鉴别诊断（二） X线片：椎体破坏，腰大肌影增宽或边缘不清。 CT或MRI扫描示：椎体破坏和死骨，和或椎旁脓肿形成。 男38岁、左腰持续性钝痛1年余，加重伴左臀痛、低热2个月，有夜间痛。T：37.7℃、左腰部轻肿、热、压痛和叩痛明显。 WBC11.7 GR73.7 ESR103mm/h 椎旁脓肿 男23岁、腰胀痛伴左腿麻痛3年、加重2月余。无咳、发热。以腰骶、大腿后侧痛为主，有夜间痛，翻身困难。 腰弹性差，骶部压痛叩痛明显，左直腿抬高试验阳性，左大腿后侧感觉↓ CT：L5、S1椎体结核并椎旁脓肿。 X线：左上肺浸润型结核 鉴别诊断（三） 老年、痛性跛行 ●腰椎管狭窄症： ①老年、多年的腰背痛 ②间歇性跛行 ③主观症状多而客观体征少 ④ X线片：关节突肥大，椎间隙变窄 ⑤CT或MRI扫描示：腰椎管狭窄，硬膜囊及神经根受压。 黄韧带肥厚（＞5mm） 椎管矢径：＜8mm 椎间盘：膨出 硬膜囊呈蜂腰状狭窄 鉴别诊断（四） 中年、腰痛为主，可伴腿疼痛 ●椎弓根峡部不连并脊椎滑脱症 ①慢性下腰痛 ②较晚可出现腿麻痛 　　③多为多神经根受损表现 ⑤腰椎X线斜位片：椎弓根峡部不连并脊椎滑脱。 腰5椎弓峡部骨不连/腰5椎体前滑脱（Ⅰ°） ＋ 鉴别诊断（五） 中年、腰臀部痛为主，可伴大腿后侧疼痛 ●骶髂关节疾病：强直性脊柱炎 ◆疼痛部位： 骶髂部 臀部 大腿后侧 骶椎棘突旁3~5cm处：压痛和叩痛。 “4”字试验阳性 十一、治疗原则 1. 消炎止痛： 3. 稳定： 2. 减压： 消除神经根的炎症和水肿缓解疼痛 解除突出物对神经根的压迫 恢复、加强脊柱的稳定性 无创性 微创性 手术治疗 机械性 化学性 切吸 酶溶 臭氧 嵌夹 神经阻滞 治疗方法 椎间孔镜 （一）无创治疗 一般治疗：卧床、物理治疗 药物治疗:非甾体药物、神经营养药等 （二）微创治疗 神经阻滞：腰椎硬膜外侧间隙神经阻滞、选择性神经根阻滞 微创介入：脊柱内镜技术、胶原酶化学溶解术、经皮穿刺臭氧介入术、射频热凝术、经皮穿刺腰椎间盘切吸/激光汽化减压术 （三）手术治疗 ①马尾神经受压较重者 ②症状重且经保守治疗无效 开放手术 适应症： 思考题 1.腰腿痛以夜间明显应与————鉴别；老年伴痛性跛行应与————鉴别；中年、腰痛为主，伴臀部或大腿后侧疼痛应与——鉴别 2. 治疗腰椎间盘突出症常用的神经阻滞术是——神经阻滞 骶髂关节主要由臀上神经（L4~5，S1）的关节支支配，骶丛和S1~2神经后支有时发支供给 * 内镜（endoscope）:经自然通道进入者。腔镜(laparoscopy):经戳孔进入体腔或潜在腔隙者。 * 骶髂关节主要由臀上神经（L4~5，S1）的关节支支配，骶丛和S1~2神经后支有时发支供给 * 内镜（endoscope）:经自然通道进入者。腔镜(laparoscopy):经戳孔进入体腔或潜在腔隙者。 *