疼痛诊疗学：第十一章椎间盘源性腰痛.pptVIP

预习题 1.椎间盘源性腰痛为什么坐位症状比站立重？ 2.从腰椎间盘突出症的定义中得知：腰椎间盘突出症的病因主要是——，病理是——， 引起疼痛的机制是——，临床表现为——. 3.腰椎间盘突出症分型中，突出型与脱垂型的区别是什么？ 4.腰椎间盘突出症引起腰痛的原因是什么？ 5.腰椎间盘突出症引起下肢症状，从康复角度考虑，下列那一种情况较易恢复？为什么？ A 下肢痛轻麻重、B 下肢痛重麻轻 椎间盘源性腰痛 广东医科大学附属第二医院 疼痛科 杨英俊 第十一章（补） 一、概述 椎间盘源性腰痛：源于腰椎间盘病变本身的疼痛，不包括椎间盘病变造成的相邻组织的疼痛。 占慢性下腰痛： 纤维环退变形成内裂，但表层没有破裂，没有神经根受损体征，以下腰部疼痛为主。 约40% 二、疼痛产生机制 ①终板损伤:深部腰痛 （ 当椎间融合后疼痛消失） 终板骨折致髓核组织进入椎体内： 机理 ②或致骨小梁骨折水肿 ①出现免疫反应性终板炎和椎体骨炎 压脂T2加权像 ②纤维环内裂延伸至纤维环外1/3层 ●髓核组织突出外层纤维环，刺激窦椎神经末梢，导致腰痛 ●髓核组织炎症细胞因子扩散致腰痛 增龄、劳损、遗传等因素 终板退变致髓核营养供给↓、髓核细胞功能退变 髓核代谢产物堆积、基质崩解致炎症因子产生 刺激外层神经导致腰痛 窦椎神经 炎症物质经撕裂和断裂的 纤维环扩散至纤维环外层 ③椎间盘裂隙 炎症性肉芽组织形成 从髓核至纤维环外层的血管化肉芽组织条带区，沿着肉芽组织条带分布有丰富的神经纤维，因受炎性介质刺激，神经处于敏感状态。 ④髓核及内纤维环的退变→外层纤维环承受较大的负荷。 ①终板损伤:深部腰痛 ②纤维环内裂延伸至纤维环外1/3层。 ③炎症性肉芽组织长入椎间盘内部 神经末梢受刺激，导致腰痛。 三、临床表现 1．症状： ②前屈、坐位疼痛加重。 ①反复发作下腰酸胀痛，活动后加重。 腰深部疼痛 不耐坐：坐位症状重于站立，坐20分钟左右，需起立或行走或卧床 不同体位和姿势时L2-3椎间盘内压的变化 （以直立位为100%） 前屈＞＞直腰 坐＞直腰站 2. 查体 ①可有腰椎棘突间压痛，椎旁多无压痛。 L5-S1 腰臀部痛：上不超胸腰交界、下不过膝 2. 查体 ①可有腰椎棘突间压痛，椎旁多无压痛。 ②有或无腰肌痉挛、伸屈、侧屈、旋转受限。 ③无神经损害的体征。 3. 影像学 X线、CT无明显异常 MRI （T2加权像）： 间盘低信号—“黑盘征” 或纤维环后部高信号区 或椎间盘正常信号 （高信号区：纤维环后方有裂隙，裂隙处髓核物质炎症反应→含水量较高的肉芽组织） 高信号区——肉芽组织 4.椎间盘造影： ①间盘退变 ②诱发与平时相似的下腰疼痛 正常：造影剂局限在髓核内（N） 造影剂延伸至纤维环内1/3处 造影剂延伸至纤维环中1/3处 纤维环放射状撕裂，造影剂从髓核中央延伸至纤维环中1/3处，未诱发腰痛。 纤维环放射状撕裂，造影剂从髓核延伸至纤维环外层并复制患者下腰痛。 造影剂延伸至纤维环外层 延伸至纤维环外层板层间 延伸至纤维环外层板层间 四、诊断标准 ①反复发作下腰痛，劳累后加重，前屈、坐位疼痛加重。 ②MRI：“黑盘征”，或纤维环后部高信号区。 ③椎间盘造影阳性：纤维环破裂、诱发与平时相似的下腰痛。同时，其他相邻的椎间盘无退变，造影无类似疼痛 思考题 1.椎间盘源性腰痛占慢性下腰痛约——% 2.椎间盘源性腰痛临床症状？ 该类严重患者，疼痛程度与轻度感染或肿瘤相似、夜间会觉得痛苦（脊柱疾病诊治精要p398） * 终板退变：裂隙形成、骨折、软骨细胞死亡、血管渗透增加、钙化、骨化 炎症因子：肿瘤坏死因子、白介素、前列腺素 * 非根性疼痛放射 * 该类严重患者，疼痛程度与轻度感染或肿瘤相似、夜间会觉得痛苦（脊柱疾病诊治精要p398） * 终板退变：裂隙形成、骨折、软骨细胞死亡、血管渗透增加、钙化、骨化 炎症因子：肿瘤坏死因子、白介素、前列腺素 * 非根性疼痛放射 *