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班 视力检查登记表
班主任: 填表日期: 2015 年 10 月 12 日
序号 姓 名 左眼 右眼 序号 姓 名 左眼 右眼
1
2
3
4
5
6
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8
9
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17
18
19
20
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..
班
视力检查统计、分析表
班主任:
填表日期:
2015 年
10 月 12 日
一、数据统计
视力正常人数
视力减退人数
5.1-5.3
5.0
4.9-4.8
4.7 以下
二、患近视学生名单(左右视力情况)
姓
名
左眼
右眼
姓
名
左眼
右眼
姓
名
左眼
右眼
1
11
21
2
12
22
3
13
23
4
14
24
5
15
25
6
16
26
7
17
27
8
18
28
9
19
29
10
20
30
三、新发病名单: (左右视力情况)
姓
名
左眼
右眼
姓
名
左眼
右眼
姓
名
左眼
右眼
1
6
11
2
7
12
3
8
13
4
9
14
5
10
15
四、已恢复名单: (左右视力情况)
姓
名
左眼
右眼
姓
名
左眼
右眼
姓
名
左眼
右眼
1
6
11
2
7
12
3
8
13
4
9
14
5
10
15
注:
1、 左右两眼中只要有一只视力低于 5.0 就是近视。
;..
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