ICU常见护理诊断及护理参考措施.docVIP

ICU常见护理诊疗及护理方法 清理呼吸道低效或无效和患者昏迷，无法自主咳嗽排痰相关 护理方法 1、设专员护理。 2、对有些人工气道者，立即湿化气道吸除痰液，保持呼吸道通畅。 3、每2小时翻身排背一次，激励清醒病人正确咳嗽排痰并刺激其咳嗽排痰. 4、保持室内空气适宜，温度保持在18℃―22℃，湿度在50﹪-70﹪，天天开窗通风1-2次，每次15-30分钟。 5、亲密监测生命体征、血氧及病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安等呼吸道阻塞情况发生。 6、正确留取痰标本，观察痰液量、性质、颜色和气味，并统计。 7、非禁食病人每日水摄入量在 以上。 8、听诊双侧呼吸音及痰鸣音，观察每班咳痰情况，必需时行雾化吸入。 9、保持静脉通道畅，并备齐抢救物品和药品。 中枢性高热和丘脑下部、脑干等损害或病变，造成中枢性体温调整失常 护理方法 1监测病人体温，每4小时一次 2高热者，物理降温，包含醇浴、冰敷、冰毯等，降温30分钟后复测体温并统计。 3 体温下降时出汗较多，要勤换床单、衣裤，保持皮肤清洁。 4 高热时要嘱病人多饮水，或遵医嘱静脉补液，保持水、电解质平衡。 5 遵医嘱依据药敏结果使用抗生素，并观察其疗效和副作用。 6 注意观察病人口腔粘膜及全身情况，立即给病人预防口腔炎、感冒和褥疮知识指导。 加强基础护理 皮肤完整性受损可能和被动卧位相关 护理方法: 1、依据患者皮肤情况，立即翻身拍背，给骨隆突处按摩，用软枕垫足踝部、臀部等，翻身时避免拖、拉、拽等动作，预防皮肤擦伤。 2、穿棉质衣服，保持全身皮肤清洁干燥，每日温水擦身2次以上，勤换衣裤。 3、保持床单元清洁干燥，潮湿及有污渍时立即更换。 4、立即修剪指甲，以免抓破皮肤 5、合适使用压束带，以免抓破皮肤。 6、加强饮食护理，改善营养情况，增强机体抵御力。 气体交换受损和痰过多过粘稠，咳嗽无力，惧怕疼痛相关 护理方法 1给于病人舒适体位，如抬高床头、半卧位等，激励清醒患者咳嗽排痰，保持呼吸道通畅。 2保持病房内适宜温度和湿度。 3不停抚慰病人，给精神上抚慰和支持，确保病人平静，以降低耗氧量。 4遵医嘱给吸氧，并保持输氧管道通畅，必需时给20﹪‐30﹪酒精湿化吸氧。 引流低效能和术后引流管折叠，扭曲等相关 护理方法： 1、妥善固定各管道，并定时更换固定胶布。 2、通知管道留置关键性，嘱勿自行拔管，意识障碍患者使用压束带预防意外拔管。 3、半卧位或45°以上卧位，预防管道扭曲、受压、反折。 4、活动时管道保留一定长度，预防牵拉滑脱。 5、各引流瓶（袋）勿抬高过于引流口 6、留置引流管期间，加强引流管护理，定时挤捏管道，保持其通畅性。 营养失调低于机体需要量和体液丢失较多，禁食或营养供给不能满足身体所需相关 护理方法 1非禁食患者激励其进食流质，意识障碍患者给二十四小时鼻饲流质。 2补足生理需要量，补充丢失水、电解质，调查输液速度和次序，确保按时按量补给 。 3 遵医嘱定时抽血查生化指标，立即追回结果，如有异常，立即汇报医师加以纠正。 7长久用利尿剂，要注意补钾，了解异常电解质心电图表现，结合尿量观察，如尿少钾高，心电图可示T波高尖。 躯体移动障碍和意识障碍，肢体瘫痪等相关 护理方法： 1确保病人舒适体位。 2翻身拍背，每2小时一次。 3做好生活护理。 4躁动、意识障碍病人，使用床栏、压束带，预防坠床。 5保持肢体功效位置，并行肢体按摩。 6补充足够水分，加强腹部按摩，预防便秘。 自理能力缺点和意识、精神障碍等相关 护理方法: 1做好生活护理：如口腔护理，擦浴等。大小便后立即清洁肛周及会阴，随时更换污染衣被。 2每2小时翻身拍背一次。 3立即清除口鼻腔分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。 4躁动、意识障碍病人，使用床栏、压束带，预防坠床。 5严格掌握热水袋、冰袋使用指征，预防烫伤、冻死 语言沟通障碍和气管插管、气管切开，患者昏迷，意识障碍等相关 护理方法： 1主动关心和问询病人感受及需要。 2耐心倾听病人语言，激励其表示清楚。 3气管插管、气管切开病人发音不清时，教会并激励其会使用手语，利于病人表示自己需要。 脑组织灌注量不足和颅内出血，颅内压升高，脑水肿等相关 护理方法： 1病人静卧，抬高床头15-30o体位，意识障碍者去头侧卧位，禁卧患侧，并保持头部正直，预防呼吸不畅。 2高流量吸氧，保持呼吸道通畅。 3吸痰前先吸入纯氧或过分通气，预防脑缺氧。 4连续心电监护监测生命体征改变，一旦出现异常，立即汇报医生处理。 5视病情调整输液速度，正确统计二十四小时出入水量。 6保持各个管道通畅，并亲密观察引流量，色度，若出现异常立即汇报医生并帮助处理。 7遵医嘱立即、正确留取多种检验标本 意识障碍和脑水肿、脑缺氧等相关 护理方法： 1监测神志、瞳孔改变，并以格拉斯哥评分标准统计病人对外界刺激