ICU患者常见护理问题及参考措施现存问题.docVIP

ICU患者常见护理问题及方法 清理呼吸道无效/低效 和呼吸道分泌物过多、痰液粘稠或病人疲乏、胸痛、意识障碍等造成咳嗽无效、不能或不敢咳嗽相关 病情观察 亲密观察咳嗽、咳痰情况，统计痰液色、量及性质 环境和休息 维持适宜室温（18-20℃）和湿度（50%-60%），病情许可，患者取坐位或半坐位有利于改善呼吸和咳嗽排痰。 饮食 予高热量、高蛋白、富含维生素饮食。如患者无心、肾功效障碍，予充足水分，1.5-2L/日。 促进有效排痰 包含气道湿化、深呼吸、咳嗽、胸部叩击、体位引流、吸痰等。 用药护理 遵医嘱予抗生素、止咳及祛痰药品，注意观察药品疗效及不良反应。 气体交换受损 和呼吸道痉挛、呼吸面积较少、换气功效障碍 、胸部损伤、疼痛、胸廓活动受限或肺萎缩等相关 病情观察 判定呼吸困难类型并动态观察病人呼吸困难严重程度，监测血氧饱和度。 环境和休息 保持病室环境平静舒适、空气洁净和温湿度适宜。病情许可取半卧位。 保持呼吸道通畅 立即清除呼吸道分泌物，必需时建立人工气道。 氧疗和机械通气护理 依据呼吸困难类型、严重程度不一样，进行合理氧疗或机械通气。亲密观察氧疗效果，若吸入高浓度氧或纯氧要严格控制吸氧时间，通常连续给氧不超出二十四小时。 用药护理 遵医嘱应用支气管舒张剂、呼吸兴奋剂等，观察药品疗效和不良反应。 心理护理 向患者给心理支持，使其保持情绪稳定。 体温过高 和细菌、病毒感染及体温调整中枢失衡相关 病情观察 监测并统计生命体征 休息和环境 保持病室平静并维持适宜温、湿度。 饮食 予高热量、高蛋白、富含维生素流质或半流质饮食，病情许可，激励病人多饮水。 高热护理 可采取温水擦浴、冰袋、冰帽、冰毯等物理降温方法，以逐步降温为宜，预防虚脱；病人大汗时，立即擦拭和更换衣服，避免受凉；必需时遵医嘱使用退热药；遵医嘱静脉补液。 口腔护理 用药护理 遵医嘱使用抗生素及退热药，观察疗效和不良反应。 意识障碍 和头部损伤、脑水肿、颅内压增高等相关 保持呼吸道通畅，预防肺部感染。 加强营养支持，预防胃肠道并发症。 定时翻身、按摩骨突处，便后立即处理，保持皮肤清洁、干燥，预防压疮。 加强基础护理，每日口腔护理2-4次。 保持肢体功效位。 营养失调 低于机体需要量：和患者高代谢，意识障碍不能经口进食相关 评定患者营养情况，依据病情设计合理膳食结构，指导患者合理饮食。 尽可能选择适合患者口味食物，激励少食多餐。 早期采取肠外营养，待肠蠕动恢复后，无消化道出血者尽早行肠内营养支持。 昏迷病人经过鼻胃管或鼻肠管给每日所需营养。 躯体活动障碍 和颅脑损伤、颅脑及脊髓病变、神经肌肉受损、肢体瘫痪等相关 保持床单位整齐、干燥、无渣屑 瘫痪病人垫气垫床，必需时对骶尾部及足跟等部位给减压贴保护 帮助每2小时翻身、拍背一次。 依据患者病情选择适宜运动方法、连续时间、运动频度和进展速度。 应用保护性床栏预防坠床。 激励病人克服困难，增强自我照料能力和自信心。 自理缺点 和意识障碍、瘫痪、肢体损伤、活动无力等相关 急性期患者绝对卧床休息，患者一切护理全部有护理人员负担。 恢复期应激励患者从事部分生活自理活动和运动。 将患者常常使用物品放在易拿取地方，以方便患者随时使用。 八、组织灌注量改变 和有效循环血容量骤减、微循环障碍等相关 快速建立2条以上静脉输液通道，大量快速补液（除心源性休克外）。 依据动脉血压和cvp值合理补液。 监测生命体征、cvp改变，观察患者神志、面唇色泽、肢端皮肤颜色及温度。 正确统计24h出入水量。 动态监测尿量。 九、体温异常 和感染、组织灌注不良相关 监测体温，每4小时1次。 休克患者采取加盖棉被、毛毯和调整室温等方法进行保暖，切忌用热水袋、电热毯等方法提升病人体表温度。 高热病人给予物理降温，必需时遵医嘱用药品降温。立即更换被汗湿衣、被。 库存血应置于常温下复温后再输入。 十、疼痛 和手术、创伤、特殊体位等原因相关 评定和了解疼痛程度。 观察病人疼痛时间、部位、性质和规律。 激励病人表示疼痛感受。 遵医嘱予镇静、止痛药。 尽可能满足病人对舒适需要，如帮助变换体位，降低压迫等。 指导病人利用非药品止痛方法，减轻机体对疼痛敏感性，如分散注意力等。 十一、语言沟通障碍 和呼吸气流改道、不经过声门裂相关 通知患者，不能发声只是临时，以缓解患者焦虑情绪。 经过使用文字、图画、肢体语言、表情等方法和患者沟通。 做每一项操作时，全部应向患者具体解释。 抚慰患者，助其树立战胜疾病信心。 十二、睡眠形态紊乱 和呼吸困难、不能平卧、疼痛不适、环境刺激等相关 耐心向患者解释病情，减轻心理焦虑和压力。 改善睡眠环境，患者睡眠期间降低无须要干扰。 必需时遵医嘱使用药品，以助休息。 十三、恐惧、焦虑 和环境刺激、担心疾病