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探讨外科治疗慢性结核性脓胸的方
法及疗效
摘要:目的观察外科治疗慢性结核性 脓胸的方法及疗效。方法 慢性结核性脓胸 90例均手术治疗,其中45例采用胸膜纤维 板剥脱术,31例米用胸廓成形术,14例米 用胸膜肺切除术。结果 所有病例脓腔全部 清除,结核空洞被清除,痿口闭合,肺内结核 病灶稳定,肺功能明显改善。结论 胸膜纤维 板剥脱术是治疗慢性结核性脓胸较理想的 手术方法,适宜基层医院应用。
关键词:慢性结核性脓胸外科手术治疗 近年来,结核病发病率明显回升,慢性结核 性脓胸亦逐渐增多,特别是在欠发达的农牧 区。结核性脓胸是内科保守治疗难以治愈的 疾病。2007年3至12月,本科采用外科手 术治疗慢性结核性脓胸 90例,取得了满意 的疗效,现报告如下。
1临床资料
一般资料 本组90例中男50例,女40例; 年龄16?72岁。病程5个月?12年,平均 22个月。局限性脓胸 47例、全脓胸43例; 左侧脓胸30例、右侧脓胸60例。合并肺结 核或既往有肺结核病史15例,合并支气管 胸膜痿10例,有结核性渗出性胸膜炎史 44 例。临床症状:胸痛 31例,咳嗽34例,发 热12例,气短21例。手术采用胸膜纤维板 剥脱术45例、胸廓成形术31例、胸膜肺切 除术14例。
手术方法胸膜纤维板剥脱术:此术式可 以在不改变胸廓的正常形态下,明显改善肺 部通气功能。采用静脉复合麻醉,经胸脓腔 正中的后外侧部切开壁层纤维板进入脓腔 ,
反复清洗脓腔,清除脓腔内的积脓 ,刮除干 酪坏死组织及肉芽组织,用碘酒及酒精反复 消毒脓腔,然后以干纱布反复擦拭数次,至 纱布无脓性物为止。从前纵隔或粘连较轻处 找准脏层纤维板与肺组织的间隙后仔细剥 离脏层纤维板。纤维粘连程度各部位有差异, 粘连较疏松者,可轻松全部剥离。部分患者 由于脏层纤维板与脏层胸膜粘连紧密、 融合,
无法找到间隙,可绕道保留片状,对较大片
者划“+”与“#”,松解胸腔内的粘连组织, 以利于肺扩张。对于完全不能剥离的脏层纤 维板将其与其下方的脏层胸膜一起切除, 后
再用纱布加压止血10min。所有病例将壁层 纤维板反复刮除脓性分泌物,至纤维板呈灰 白色,均予以保留。对于存在支气管胸膜痿 的患者,充分清除痿口周围干酪坏死及肉芽 组织,然后缝合痿口并结扎残端。对于痿孔 较大者可用肌肉瓣或将带蒂大网膜植入胸 腔填塞痿孔。术后放置胸腔引流管,保持引 流管通畅。胸廓成形术:胸廓成形术适用于 病史短、合并肺部严重不可逆结核病灶或复 杂性支气管胸膜痿、不适合作胸膜剥脱或胸 膜肺切除术的病例,这类患者只有用胸廓成 形术才能使胸壁塌陷,与脏层胸膜相贴,从 而消灭脓腔,治愈脓胸。术前 1周开始抗结 核药物治疗,完善各项化验检查及影像学检 查,以X线片确定脓腔大小和位置。术前注 意对患者增加营养,纠正贫血及低蛋白血症, 改善一般情况,并鼓励下床活动,注意呼吸 功能锻炼,改善呼吸和循环功能。术前应先 反复作胸腔穿刺,并向胸腔内注射青霉素,
以控制继发感染。手术采用静脉复合麻醉, 切口上、下端高度根据脓腔部位而定。如原 来有胸壁痿管或引流口, 应将管口周围疤痕 组织一并切除。切开脓腔,截除脓腔下部的 肋骨一段,切开增厚的胸膜,吸净积脓,刮 除脓腔壁层和脏层的肉芽组织, 在距脓腔边
缘大约2?3cm外处将覆盖脓腔的肋骨全部 在骨膜下截除,使胸壁肌肉塌陷与脓腔底部 紧密相连,然后切除增厚的壁层胸膜,边缘 部和外倾斜。如肋间肌不能触及腔底,可逐 条交替将肋间肌束前端或后端切断, 使肌束
塌陷,填塞脓腔底部。术毕在肌肉外置 2条
橡胶管引流,保持引流管通畅。胸膜肺切除 术:慢性结核性脓胸同时合并广泛的肺组织 病变者,如合并较大的干酪空洞、术前反复 咯血、合并患侧支气管扩张等,其他手术不 宜根治,应行胸膜肺切除术。但是由于胸膜 肺切除术创伤大、出血多、并发症较多,有 研究表明其手术病死率高达 25%[1],因此 限制了其在结核性脓胸外科治疗中的应用。
但是对于耐药性结核杆菌感染的病例, 由于
其感染灶难以用药控制,为了避免术后病灶 的进一步扩展,还应该实施本术式。为避免 术中严重的出血,应尽量保留壁层纤维板; 术毕放置胸腔引流管,保持引流管通畅;术 后加强营养及抗感染治疗。
2 结果
本组90例患者均临床治愈,脓腔全部清灭 空洞消除,痿口闭合,肺内结核病灶稳定,肺 功能明显改善。
3讨论
近年来结核病发病率明显回升,并且由于 耐药菌株越来越多,感染灶变得更难以控制, 慢性结核性脓胸亦逐渐增多。其感染途径主 要有肺结核病灶破裂、结核性胸膜炎的积液 继发感染、脊柱结核冷脓肿破溃、肋骨及胸 骨结核延及胸腔,以及肺结核人工气胸术并 发症等[2]。临床上患者多合并肺结核或有 肺结核病史,肺结核病灶破裂可引起结核性 渗出性胸膜炎,胸膜腔积液局限、
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