肿瘤学课件 5-CTV的勾画.pptVIP

影像N0病例只需选择性照射上颈部 影像学N0病例：全颈/上颈部照射生存的比较（138例） Tang LL…Ma J. Cancer. 2009;115(3):680-8 上颈预防性照射 全颈预防性照射 上颈照射不影响远处转移，甲状腺等颈部组织得到很好保护 颈部： 预防1~2个区 LN（-）：环状软骨以上（Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa） LN（+）：锁骨上 锁骨上（+）：锁骨下 Ⅰ区什么情况下照射？ 广泛的颈部，尤其是Ⅱ区转移 影像学可见淋巴结肿大 鼻咽癌CTV的设定 * 原发灶较小，无颅底骨质破坏 CTV-60：GTV+5~10mm 确保双侧咽颅底筋膜 鼻腔方向一定确保10mm 后方5mm左右，不必包括斜坡 包括破裂孔底部 CTV-50： CTV-60+5~10mm 前：确保距离GTV20mm，包括翼腭窝 侧：沿翼外板向后方，包括茎突前间隙、卵圆孔 侧后方：颈内静脉1/2或全包，岩尖 后方：斜坡1/3~1/2 上方：蝶骨基底部、蝶窦下1/3、后组筛窦、海绵窦底部 下方：舌骨水平的咽后间隙 原发灶大： 照搬以上距离将对正常组织损伤严重 建议参照侵犯规律，预防下1~2站的解剖结构 鼻咽癌CTV的设定 * 二维放疗可以借鉴三维靶区的概念 * C:60Gy A~B:50Gy D:70Gy * * 来自于美国、香港、新加坡及中山大学肿瘤医院的研究数据表明，接受调强放疗鼻咽癌患者的无局部复发生存率均超90%，总生存率为90%左右,但无远处转移生存率仅66~89% * * 同时通过对512例的颈部影像学的研究证实：淋巴结转移遵循自上而下、循序渐进的规律，咽后间隙及颈部II区为好发部位。 诊断标准 颈静脉二腹肌淋巴结 诊断标准 淋巴结坏死 诊断标准 淋巴结侵犯颌下腺后极 诊断标准 淋巴结相互融合 侵犯颌下腺后极 诊断标准 三个以上淋巴结 簇状聚集 MR：坏死显示好 MR：T2WI优 MR：区分咽后淋巴结 MR：冠状 MR：冠状 解剖学分布 解剖学分布 Rouviere-外科手术分“组”（～90年代） 标志：血管、神经、解剖部位 分为12 个“组”（group） 颏下淋巴结 下颌下淋巴结 颈静脉上组淋巴结 颈静脉中组淋巴结 颈静脉下组淋巴结 颈后淋巴结(沿副神经分布) 锁骨上淋巴结 喉前和气管旁淋巴结 咽后淋巴结 腮腺区淋巴结 颊部淋巴结 耳后与枕部淋巴结 Robbins’-颈淋巴结清扫分“区”（1991～98） AAO-HNS （American Academy for Otolaryngology-Head and Neck Surgery ） 分区 解剖 Level Ⅰ 二腹肌后腹、下颌骨、舌骨体围成的颏下和颌下三角 Ⅰa 颏下淋巴结,位于舌骨、下颌骨和二腹肌前腹之间 Ⅰb 颌下淋巴结,位于下颌骨以下、二腹肌前后腹之间 Level Ⅱ 上颈淋巴结,位于颅底至舌骨或颈动脉分叉之间,胸锁乳突肌后缘之前、茎突 舌骨肌侧缘之后 Ⅱa 副神经之前的淋巴结 Ⅱb 副神经之后的淋巴结 Level Ⅲ 中颈淋巴结,位于舌骨或颈动脉分叉到环甲膜水平,或肩胛舌骨肌与颈内静 脉交点水平,胸锁乳突肌后缘之前、茎突舌骨肌侧缘之后 Level Ⅳ 下颈淋巴结,位于肩胛舌骨肌与颈内静脉交点水平到锁骨之间, 胸锁乳突肌 后缘之前、胸骨舌肌外缘之后 Ⅳa 胸锁乳突肌胸骨头深面的淋巴结 Ⅳb 胸锁乳突肌锁骨头深面的淋巴结 Level Ⅴ 颈后三角淋巴结,位于胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘与锁骨之间 Ⅴa 肩胛舌骨肌后腹以上的淋巴结 Ⅴb 肩胛舌骨肌后腹以下的淋巴结 Level Ⅵ 舌骨至胸骨切迹水平,左右颈动脉鞘之间的淋巴结 AJCC-TNM临床分期：颈淋巴结转移分“区”（1997） 分区 解剖位置 Level Ⅰ 二腹肌后腹、舌骨体、下颌骨围成的颏下和颌下三角淋巴结 Level Ⅱ 上颈淋巴结,位于颅底至舌骨水平之间 Level Ⅲ 中颈淋巴结,位于舌骨至环甲膜水平之间 Level Ⅳ 下颈淋巴结,位于环甲膜至锁骨水平 Level Ⅴ 颈后三角淋巴结,位于胸锁乳突肌前缘与锁骨之间 Level Ⅵ 锁骨至胸骨切迹之间、颈动脉鞘的内侧的淋巴结 Level Ⅶ 胸骨切迹水平以下的上纵隔淋巴 锁骨上区 Ho氏三角水平的淋巴结（锁骨的胸骨端上缘、肩峰端上缘、后颈与肩膀的交界点围成的三角形平面） Som-1999：基于影像学的颈部淋巴结分区 AJR.1999 荷兰Nowak-1999：尸体/CT对比颈部预防性照射区域定义 上界 下界 前界 后界 内界 外界 Ⅰa 下颌骨 舌骨体 颈阔肌 舌骨体 二腹肌 Ⅰb 口底肌肉 舌骨体 颈阔肌 翼内肌 二腹肌 皮肤 Ⅱ C1上缘 舌骨体下缘 椎体前2cm 椎体后2cm 颈内动脉内缘 翼内肌 Ⅲ 舌骨体下缘 甲状软骨下缘 颈阔肌 椎体后缘 颈内动脉内缘