喉癌个案查房.docxVIP

个案查房参考模板2017.1 时间：2017-1-20 地点： 护士站 主持人：仲畅 记录人：单丹 出席人员： 查房目的：呼吸睡眠暂停综合症的护理查房 主查护士：单丹 内容提要： 仲畅护士长：鼾症是一种睡眠期疾病，分为单纯型和憋气型，后者又为阻塞型和混合型。患者除睡 眠时打鼾外，常伴有不同程度的阻塞性睡眠呼吸暂停综合症（ OSAS）⑴。患者出现憋气，并因缺 氧引起高血压，肺心病，心律失常等并发症，上呼吸道任何一个部位的阻塞性病变都可引起 osas[2]。病人因长期反复发作的低氧血症和高碳酸血症可能继发高血压，肺动脉高压，甚至有睡 中猝死的危险，所以目前最有效的治疗方法之一就是手术治疗。下面请责任护士单丹来将一份呼 吸睡眠暂停综合症病人的护理病历与大家共同讨论与学习。 责任护士单丹汇报病情： 40床，赵磊，男，40岁，已婚，于2017年01月10日入院，主诉：患者3年前无明 显诱因出现 睡眠时打鼾，伴有憋气，平时头晕嗜睡，记忆力下降、入院时查： T36.4, P72次/分，R18次/分， 血压130/75mmHg。神志清，双侧瞳孔正常。入院后与完善相关检查，无手术禁忌症，于 01月12 日在全麻下行鄂咽成形术，术后转入ICU监护，于01月13日返回我科。术后遵医嘱予抗炎，止血，消肿等药物应用，一级护理，流质饮食，双氧水漱口一天 3-4次，保持口腔卫生。实验室检 查：谷丙转氨酶43.0U/L，白细胞9.24*10~9/L,凝血酶原活动度122.20%。彩超示：脂肪肝，左 室舒张功能降低。呼吸睡眠监测符合睡眠 呼吸暂停低通综合症。 根据以上问题制定以下护理措施： 护理计划的实施： 一、 焦虑一与健康受到威胁，担心治疗效果有关。措施：1.评估患者焦虑的来源、程度、其应对焦 虑的方法。2、医护人员操作时要动作娴熟，轻柔。 3、耐心向患者讲述焦虑恐惧可使精神紧 张，血压升高，从而影响手术治疗。4、对患者及家属加强宣教，如介绍主管医生、主管护士、 病区环境等。说话速度要慢，语调要平静，尽量解答患者提出的问题，以高度的责任感和同 情心向患者解释、说明手术的必要性、注意事项、方法。 二、 疾病知识缺乏——与缺乏本病相关知识及手术配合知识有关。 措施：1.简单介绍手术过程及麻 醉方式；2.讲解术前准备的意义及配合方法，如禁食，禁水，沐浴，禁烟酒。 3.保持情绪的稳 定和充足的睡眠。 三、 睡眠型态紊乱一与呼吸道阻塞引起憋气、觉醒有关。措施：1.密切观察病人的生命体征，特别 是夜间2-4点钟；同时准备好抢救用物，如吸引器，气管切开包或气管插管用物等以备急用。 2.指导病人采取半坐卧位或侧卧位，睡前不用安眠药，不饮含酒精的饮料。 四、 潜在并发症：脑卒中，心肌梗塞，呼吸衰竭，睡眠中猝死等 [3]。措施：1.密切观察病人的生命 体征，特别是夜间。同时准备好抢救用物，如吸引器，气管切开包或气管插管用物等以备急 用。2.指导病人采取半坐卧位或侧卧位，睡前不用安眠药，不饮含酒精的饮料。 五、 出血的可能一一与咽部手术创伤大有关。措施：1?加强术后病情观察，特别是心率，血压的变 化情况。2.术后于颈部进行局部冰敷处理，减少其咳嗽及刺激性呕吐。 3.如有少量渗血，只要 轻轻吐出，勿吞咽，出血量大于 200ml时要及时通知医生处理。 六、 感染的可能一一与术后口腔清洁不到位有关。措施：1.指导患者饭后双氧水稀释一倍漱口，每 日3-4次。保持口腔清洁.2.必要时行口腔护理每日2次。3.遵医嘱应用抗生素。 七、 营养失调：低于机体需要量-与术后进食流质有关 [2]。措施：1?遵医嘱静脉输液补充能量。2. 术后4天遵医嘱进食半流质饮食。鼓励病人进食高热量、高蛋白的流质饮食，嘱其少量多餐。 3加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁，以促进食欲。 八、 有跌倒坠床受伤可能(跌倒坠床评 9分)一与术后体弱卧床有关。措施：1、床头放置防止跌 倒标并告知病人家属其意义。2、加强床旁防护，并使用护栏。3、根据体力恢复情况协助下 床活动、入厕等。 九、 疼痛一一与咽部手术创伤大有关。措施：1?评估患者疼痛的性质，部位，程度，持续时间伴随 症状等.2.教会患者减轻疼痛的方法 3评估疼痛分值，必要时遵医嘱予应用止痛剂，观察记录 用药后效果。 讨论： 宋井安：应该再提一个：活动无耐力---与术后身体虚弱有关。措施：1.病人能理解早期下床活动意 义。2.室内活动后要保持生命体征的稳定。3.协助患者下床活动，协助生活照料。 王 娜：患者术后吞咽困难，因咽部疼痛，水肿，我们要多鼓励患者少量多次的进食凉的流质， 减少疼痛。遵医嘱应用消肿的药物。向其讲解咽部疼痛，水肿的时间，指导其配合，疼 痛 不适影响睡眠时遵医嘱应用去痛片。 周广君：患者术后的饮食情况要密切关注，防止病人因饥饿而进食带骨带刺的食物