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肠内营养的临床应用 肠内营养的临床应用 肠内营养的历史 虽然营养支持被认为是一些 XXXX 人几年前已经研究过的当时， 营养液是直肠给药，主要是乳制品、动物血、葡萄酒和牛肉的混合物。 由于营养制剂的限制，肠内营养在 XXXX 之前并不常见二战后，由于鼻胃管的出现，开始了上消化道肠内营养的尝试。 1957 年，格林斯坦等人开发了一种具有明确化学成分的肠内营养制剂， 用于开发宇航员的肠内营养。该制剂能维持大鼠的正常生长、繁殖和泌乳。 1965 年， Winitz 等人将其应用于人体。 1973 年， Relany 等人报道了腹部手术后导管针空肠造口术的应用， 1980 年， Hoover 等人证实了术后早期空肠喂养的营养益处。 随着 20 世纪 80 年代对肠功能的重新认识，特别是肠黏膜屏障、 细菌移位和肠道作为应激反应的中枢器官等概念的确立，肠内营养在 20 世纪 90 年代受到越来越多的关注，在理论、技术和制剂方面都取得了很大的进展。 2 肠内营养 肠外营养在 20 世纪 60 年代末首次应用于临床时，临床医生以极大的热情接受和推广了肠内营养的重要性。 随着研究的深入， 其缺点逐渐显现。特别是当人们认识到肠黏膜屏障、肠道细菌移位、肠道作为应激反应的中枢器官等概念的建立，以及对肠道免疫防御功能的认 识，肠内营养支持的研究和应用有所增加， 国外肠外营养与肠内营养的临床应用比例已从 8:2 变为 2:8。 2.1 肠粘膜屏障 :①机械屏障 :肠上皮及其细胞与粘膜上皮表面粘液的 紧密联系；②化学屏障 :主要指消化道内的消化液，如胃液、胰液、 肠粘膜杯状细胞分泌的粘液等。 (3)生物屏障 :肠道细菌和生物体形成相互依存、相互作用的微生态系统；④免疫屏障 :十二指肠相关淋巴组织主要由帕耶氏斑、粘膜固有层淋巴细胞和上皮组织淋巴细胞组 成。肠道通过 S-IgA 的体液免疫分泌和细胞毒性细胞免疫反应形成体内最有效的防御屏障 2.2 提出细菌易位的概念。 细菌移位是指寄生在胃肠道中的微生物包括活的和不活的微生物和微生物产物， 如内毒素等。通过解剖学上完整的肠屏障进入正常的无菌组织，如肠系膜淋巴结和其他器官。 2.3 肠内营养对肠粘膜代谢的意义肠上皮细胞具有代谢活性。 正常情况下，肠上皮细胞平均每 3 天左右更新一次， 因此对能量和营养的需求相当大。 Bergel 等人在 1997 年的研究表明，肠粘膜的营养 30%来自肠系膜动脉的血液供应， 70%来自肠腔内营养此外，大量数据证明肠内营养中包含的组织特异性营养因子如谷氨酰胺和膳食纤维对肠和结肠粘膜营养具有重要意义。肠内营养可以调节上皮细胞的更新， 提供肠上皮细胞所需的能量和营养， 促进绒毛顶端细胞的脱落， 并刺激对肠粘膜有营养作用的胃肠激素的分泌 Thompson 等发现，胃肠外营养组大鼠的体重、 绒毛高度和小肠及粘液中血浆二胺氧化酶水平低于肠内营养组。正常受试者在肠饥饿 36 小时后，肠吸收功能显著下降，肠粘膜通透性增加。实验证明，肠饥饿可导致幼猪胃、小肠和胰腺生长迟缓，小肠粘膜刷状缘寡糖酶活性降低，同时肠粘膜厚度、绒 毛高度、隐窝深度和从隐窝基部到中绒毛的上皮细胞数量较肠内营养 组明显减少。大量数据表明肠道营养是维持正常肠道结构和功能的关 键因素。 2.4 肠内营养对肠道免疫防御功能的意义肠道免疫防御功能主要是分泌 IgA 和局部细胞免疫反应。 肠道免疫组织和细胞对抗原的处理和呈递、肠道微环境免疫调节因子的存在以及能够表达特异性和非特异 性免疫应答的细胞和分子是维持肠道免疫防御功能的关键。 Fong 等人的研究发现， 肠外营养和肠道休息使机体对内毒素更加敏感， 血液中的分解激素和细胞因子水平明显高于肠内营养组。 Alverdy 发现肠外营养组大鼠胆汁中 S-IgA 含量明显低于肠内营养组。 肠腔内细菌增多，细菌移位率增加。肠内营养 8 天后，胆汁中的硫代 IgA 仅增加 2.5 肠内营养对机体应激状态的意义在创伤、 感染和外科手术等应激条件下，血液的血液动力学变化导致肠内灌注不足， 肠粘膜屏障功能受损，导致细菌移位研究表明，在应激状态下，肠内营养可以维持肠屏障功能，减少肠腔内细菌和内毒素的移位， 防止系统性网状内皮系统激活引起的系统性损伤反应。 Moore 等将 75 例腹部手术后患者随机分为肠外营养组和肠内营养组。 结果显示，两组感染并发症的发生率分别为 37%和 17%。严重感染的发病率是 XXXX 年提出的新概念，即营养药理学。随着研究的发展，疾病特异性、组织或器官特异性和患者特异性营养支持的概念相继被提出， 特别强调特定营养物及其营养效率。这里有一些目前在几个热点的特殊营养素。 3.1 谷氨酰胺 3.1.1 谷氨酰胺在人体内的分布及意义谷氨酰胺是人体内最丰富的游 离氨基酸在细胞外液中