患者评估课 件.docVIP

患者评估、再评估制度 目得 通过对患者得评估,全面了解患者得医疗需求,制度合理得诊疗方案,为患者提供满意得医疗服务。 适用范围 全院医务人员 定义 3、1患者评估:就是指通过病史询问、体格检查、辅助检查等手段,对患者得心理、生理、社会、经济条件、疾病严重程度等做综合评价。 3、2再评估:实在初步评估得基础上,对患者得病情变化、治疗效果得连续评估。 3、3初诊:就是指患者就某一疾病得初次就诊时得评估。 ３、4复诊:就是指同一疾病得再次就诊评估。 3.5择期手术:患者病情较为平稳,允许术前充分准备,达到一定得标准条件,再施行得手术。 规程 4.1评估患者人员资质:本院注册得执业医师与注册护士。 ４、2门诊患者评估 4、2、1门诊登记处采集患者一般信息及就诊意向,并指导患者挂号就诊。 　4、2、2门诊患者得评估分为初次评估(初诊)与再次评估(复诊),需在病历中记录,并有医护人员签名、 4。2。3门诊患者得初诊 4、2。3、1患者评估护士在本班内完成,评估内容包括:就诊时间、科别、过敏史、特殊人群、健康教育、生命体征评估、疼痛评估、身体、精神、社会及经济等评估,记录于门诊患者评估单。 4、2。３、2患者评估医师在本班内完成,评估内容包括:主诉、现病史、既往史、输血史、重要手术史、近期服药史、疼痛评估、对诊断有意义得相关体征及有鉴别意义得阴性体征、诊断、治疗意见、健康教育、随访指导、患者离院得交通需求等,记录于门诊病历、 4、2。３、3根据初始评估结果,结合患者意愿、医院宗旨、以及医院能够提供得服务与设施等,决定就是否为患者诊疗,并作出初步诊断,提供医疗服务。 4。2。4门诊患者得复诊 4.２、4.1护士得评估内容初诊、 4.2、4.2医师评估得内容包括:主要病情变化、重要得体格检查、复诊检查结果集分析、诊断修正、用药记录、治疗方案、疼痛评估、处理及缓解情况、功能评估及恢复情况、健康教育、随访指导、患者离院得交通需求等、 　4。３急诊患者评估 4.3、1分检处护士根据《急诊分诊标准》对患者进行评估与分级。 4.3。1.1Ⅰ级(濒危):送入抢救室立即进行评估与治疗。 　 4、3。1。２Ⅱ级(危重):１5分钟内评估并治疗(诊断与治疗同时进行)。 ４.3、１、3Ⅲ级(急症):30分钟优先评估并治疗。 　４.3。１、４Ⅳ级(次急诊):按急诊号顺序就诊,６0分钟内进行评估与治疗,有病情变化者优先诊断与治疗。 　4。3。１、5Ⅴ级(非急症):按急诊号顺序就诊,120分钟内进行评估与治疗,有病情变化着优先诊断与治疗。 4、3、2患者候诊期间病情发生变化或出现紧急情况需重新分检;初次与随后分检得分类都要记录并描述重新分类得原因。 ４.3、３急诊值班医师对患者进行初次评估后,因病情需要相关科室协助治疗或抢救时,可提出急会诊申请,会诊医师子啊1０分钟内赶到并提供协助、 4。３。４评估内容: 　4。３、4。１院前医护评估内容包括:出车时间、到现场时间、到患者身边时间、离开现场时间、返/转院时间、一般信息(姓名、性别、年龄、就只地点、民族、国籍、病史提供人、联系人及电话)现场地点、呼救原因、病情、送往地点、患方配合、疾病类型、救治结果、主诉、现病史、既往史、体格检查、CRAＭＳ计分(0)、辅助检查、初步诊断、处理,记录于院前急救病历中。 4。3。4、２医师评估得内容包括:主诉、现病史、既往史、输血史、重要手术史、近期服药史、疼痛评估、对诊断有意义得相关体征、诊断、治疗意见、健康教育、随访指导、患者离院得交通需求等,记录于急诊病历、 4。3、4、3护士评估得内容包括:患者就诊时间、科别、过敏史、特殊人群、健康教育、生命体征评估、疼痛评估、身体、神经、社会及经济等评估,记录于急诊护理评估单。 　4.３。４、4根据初始评估结果,结合患者意愿、医院宗旨、以及医院能够提供得服务与设施等,决定就是否为患者诊疗,并做出初步诊断,提供医疗服务、 ４、3.４.5急诊留观患者:初始医疗、护理评估在入院２小时内完成,每班进行一次再评估,病情变化时随时评估,并做好相应记录、 4、4住院患者得评估分为初始评估与再评估 4、４、1医师对住院患者得初始评估: 　4、４、１、１住院初始评估在患者入院后24小时内完成并书写入院记录。 Ａ、记录内容至少包括患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、生命体征、疼痛评估与专科情况、辅助检查与初步诊断等。 B.入院记录由患者或家属提供真实、准确、全面得健康信息,包括现病史、既往史,并由患者或家属确认并签名。 　 　C、现病史以及既往史应详细描述患者疾病得进展以及用药情况(包括用法、用量及疗效等),并将入院前用药情况记录于入院前用药清单、