慢性肾功能衰竭合并心力衰竭的治疗与护理解答.ppt

? 慢性心衰往往被肾功能不全复杂化：利尿效果差、 ACEI 或 ARB 被迫停用，容易产生地高辛中毒等 ? 急性失代偿性心衰，由于肾功能恶化或利尿剂抵抗，使病情复 杂化，预后更差。没有尿我们束手无策。 ? 随着心血管系统疾病及肾脏病发生及发展机制的深入 研究及生化等方面的发展，人们越来越多的将目光聚 焦在肾脏及心脏共患疾病上，即 心肾综合征。 心肾综合征 (CRS ) 的定义： 指心脏或肾脏对另一器官的功能异常不能 代偿时，互为因果，形成恶性循环，最终 加重心脏和肾脏功能的共同损害和衰竭 J Am Coll cardiol 2008;52;1527-1539 ADHERE 登记资料， 107920 例急性失代 偿性心力衰竭，几乎没有肾功能正常者， Scr2mg/dl （ 176.8μmol/l ）者占 30 ％， Ccr 越 低死亡率越高。住院后肾功能恶化的程度更 能显示预后 * 心力衰竭住院时伴肾功能障碍者， 住院时间长，死亡 率高，再住院者多 * SOLVD 研究。 GFR60ml/min/1.73m 2 者死亡率为 40% * PRIME-2 研究。 GFR44ml/min 比 76ml/min 者死亡率高 4 倍（ RR2.85 ， P0.0001 ）。 肾功能障碍与射血分数相 比前者是预示死亡的更强因素 * PRAISE 研究。心肾综合征伴利尿剂拮抗者死亡、猝死、 泵衰竭者调整的危险比值（ RR ）分别为 1.37 （ P=0.004 ）， 1.39 （ P=0.042 ）， 1.51 （ P=0.034 ） * 血肌酐升高 0.3mg/dl 者，住院死亡率增加 6 倍达 30% ， 住院日延长 10 天增加 3 倍 Jask, J Card Failure 2003; 9: 227 ? 临床上心脏与肾脏损 伤常常共存； ? 20~30% 的冠心病患者 合并有慢性肾脏疾病 （ CKD) ； ? 约 50% 的 CKD 患者会发 生心血管疾病 Clin Med,2002,2:195-200 美国肾脏病协会肾脏病 生存质量指南： 心血管疾病是慢性肾脏疾病患者 首位死亡原因， CKD 患者 10 年冠 心病风险 20% ；慢性肾脏疾病应 该被认为是冠心病的等危症而进 行管理 ? 脑利钠肽： 可用于急性心衰的临床诊断，对判断预后亦有意义。 在慢性肾脏疾病患者， BNP 水平与心血管疾病病死率、总病死率 和肾脏疾病的进展相关 * 脑利钠肽是机体应对压力负荷和容量负荷过大产生的心脏保护性 激素； ADHF 患者血浆脑利钠肽水平显著上升，但即使如此，也 无法与此时过渡激活的神经激素相抗衡，外源性给予重组人脑利 钠肽可使 ADHF 患者血浆脑利钠肽浓度上升数倍，增强内源性脑 利钠肽的心脏保护作用。 * 脑利钠肽可扩张 ADHF 患者的动脉和静脉，降低心脏前后负荷， 削弱缩血管神经激素如肾素、醛固酮、去甲肾上腺素和内皮素的 缩血管效应，改善患者肾脏血流动力学参数和肾小球滤过功能 。 心肾综合征的分型 (Ronco) ： ? 急性心肾综合征（ CRS 1 型） ? 慢性心肾综合征（ CRS 2 型） ? 急性肾心综合征（ CRS 3 型 ) ? 慢性肾心综合征（ CRS 4 型） ? 继发性心肾综合征（ CRS 5 型） J Am Coll cardiol 2008;52; 1527-1539 根据肾小球滤过率和肾脏疾病的严重程度将慢性 肾脏疾病分为 5 期（ K/DOQI ) ： 分期 描述 GFR (ml/min/1.73m 2 ) 1 肾损伤， GFR 正常或增加 ≥ 90 2 肾损伤， GFR 轻度下降 60 ～ 89 3 GFR 中度下降 30 ～ 59 4 GFR 严重下降 15 ～ 29 5 肾衰竭 ＜ 15 ( 或透析） ? 慢性肾脏疾病造成心脏功能减退、左心室肥厚、 舒张功能减退和 ( 或）不良心血管事件增加 ? 50 ％的 5 期慢性肾脏疾病患者死于心血管疾病 ? 5 期肾衰患者心梗后的 2 年死亡率高达 50 ％，一 般人群心梗后的 10 年死亡率为 25 ％ ? 慢性肾衰患者较年龄 / 性别匹配的非肾衰患者 心脏性死