心力衰竭处理指引.ppt

? 如何使用洋地黄 ? 哪类病人该使用洋地黄？ ? 用利尿剂、 ACE 抑制剂、 β - 阻滞剂效果不佳 ? 心衰伴慢性心房颤动 ? 心衰急性失代偿时不宜使用 ? 窦性及房室阻滞时不宜使用（注意合用药物） ? 使用方法 ? 以 0.125mg-0.25mg/ 天起始并维持 ? 不需要予负荷剂量 ? 无需采用血清浓度监测 ? 副作用 ? 心律失常、神经症状、胃肠道症状 ? 注意与其它抗心律失常药物联用 ? 短期应用未发现副作用，即便剂量不变不表示 长期应用不出现副作用，应注意 其它有效的药物或治疗措施 ? 醛固酮拮抗剂 ? ACE 抑制剂和血管紧张素 II 受体抑制剂短期可 减少醛固酮生成，但长期影响不清楚 ? 能用药物：安体舒通 ? 用法 ? IV 级心功，已用 4 种基本药物基础上 ? 停补钾，注意监测血钾 ? 因无临床试验依据 III 级心功及以下不推荐使用 慢性收缩性心力衰竭的处理指南 心力衰竭（ Heart failure, HF ）的分期 ? A 期：有心衰的高危因素，没有心脏器质性病变 ? 高血压、冠心病、心脏毒性药物使用史、酗酒、心肌病家 族史 ? B 期：有心脏器质性病变，但从无心衰症状 ? LVH 、 LV 长大或收缩功能降低、曾有心肌梗塞史、无症 状心脏瓣膜病 ? C 期：有心脏器质性病变，有或曾有心衰症状 ? 有或曾有左室收缩功能不全导致的呼吸国难或乏力 ? D 期：终末期心衰 ? 病人经常因心衰住院并常不能安全出院；病人住院心脏移 植；特殊的治疗措施，如持续静脉输入正性肌力药物、机 械循环支持 心力衰竭的临床特征 心力衰竭的定义 ? 心力衰竭是一种可由任何心脏疾病导致的心 室充盈或射血受损的临床综合征，临床表现 为呼吸困难和乏力，体力活动受限、液体储 留 ? 由于不是所有病人都有容量负荷过重，因此不 再采用充血性心力衰竭的名称 ? 心衰可由心包、心肌、心内膜、血管等病变引 起，其中心肌病变占绝大多数（冠心病占其中 2/3 ） ? 心衰不等于心肌病或左室功能不全，后者仅为 其可能病因，而心衰为一临床综合征 心衰的症状特点 ? 非连续性，常出现波动，即便在药物治疗、 生活方式不变的情况下 ? 症状表现与心功能严重程度并不一致 ? 症状表现与心脏器质性改变的程度并不一 致 心力衰竭是一种进展性疾病 ? 即便在对心肌无新的损伤情况下也可出现，为一 自我进展性疾病 ? 进展表现为左室的重构 ? 增加左室心室壁压力、降低心功能、增加二尖瓣返流， 进入恶性循环 ? 神经体液系统的激活可能是心衰进展的重要原因 ? 循环或局部组织内的去甲肾上腺素、血管紧张素 II 、醛 固酮、内皮素、加压素 ? 增加心室壁压力、增加液体储留、增强外周血管收缩及 其心肌毒性作用 病人评估 ? 病人临床诊断 ? 病人心衰临床状态评估 病人临床诊断 ? 病人就诊的主要原因 ? 体力活动受限 ? 水肿 ? 无症状，因其他心脏疾病或非心脏疾病就诊时 发现心功能不全或心室长大 ? 病人心脏器质性病变程度的评估 ? 病史（仅有一定意义）、胸部 X 线、 ECG ? 脑利钠肽（ BNP ）：心室压力增加时分泌增加 ? 心功能不全的原因 ? 病史、体格检查 ? 实验室检查 ? 血常规、尿常规、血清电解质、血脂、肝肾功、甲状 腺功能、胸 X 线， 12 导联 ECG ? 血色沉着病（ 铁蛋白、转铁蛋白）、 HIV ? 判断有无可能是冠心病 ? 有胸痛症状，冠脉再通能显著降低死亡率，非介入性 诊断价值不大，应做冠状动脉造影 ? 无胸痛症状 临床试验并未证实冠脉再通能降低死亡率： 年轻人做以排除冠脉畸形；老年人不做，冠脉再通对 生存率无影响 ? 超声（心室壁活动异常）和心室核素造影（缺血、梗 死）：价值小 ? 近期已明确排除冠心病的不宜再做该方面检查 ? 其它原因导致的心肌疾病 ? 甲亢、血色素沉着病、低钙血症、慢性中毒（酒精、 可卡因、部分抗肿瘤药）、心肌炎、心肌病 ? 心肌活检，不宜进行：原因，非特异性、对指导治 疗，判断预后无意义（巨细胞心肌炎除外） 病人临床状态评估 ? 心功能的评价 ? 症状变化：曾经能做但不能做的事情、爱好的变化 ? 观察病人在诊室的活动、六分钟步行距离、 ? 能耐受的活动量、最大运动量、峰值氧耗量 ? 容量状态的评估（重中之重） ? 颈静脉扩张：最可靠的体征， 80% 的左心功能不全 者可出现右心系统压