医院感染质量管理和持续改进总体专项方案.docVIP

辛集市第二医院 医院感染质量管理和连续改善工作方案 为了提升我院医院感染管理水平，转变医院感染预防和控制意识不强，实施力不够，以保障医疗安全为目标、以规章制度为依据、以医院感染监测为手段、经过形式多样培训教育，采取多个方法督促检验，提升医务人员自觉性，提升实施力，特制订医院感染质量管理和连续改善工作方案。 一、医院感染管理方针 以病人为中心，以质量为确保。 二、医院感染管理目标 确保医疗质量，保障患者安全和医务人员健康。医院感染质量管理支持改善考评各项评分大于90分。 三、医院感染质量管理标准 1、医院感染质量管理考评标准 医院感染漏报率≤15%；医院感染现患率≤8%；医院感染现患调查率≥96%；清洁切口感染率≤1.5%；清洁切口甲级愈合率≥97%；医疗器械消毒灭菌合格率100%；诊疗使用抗菌药品病原菌送检率≥30%；抗菌药品使用率≤60%；传染病汇报率100%；医护人员参与院感知识培训率≥95%；手卫生依从性≥80%；诊疗室空气≤500cfu/cm3, 物表≤10cfu/cm2，医务人员手≤10cfu/cm2，使用中消毒剂≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物。灭菌剂必需无菌。 2、医院感染管理各科室质量考评评分表(见附件) 四、医院感染管理和连续改善考评内容 （1）依据国家相关法律、法规、规章和规范、常规，制订并落实医院感染管理各项规章制度。 （2）医院布局、设施和工作步骤符合医院感染预防和控制要求。 （3）落实医院感染诊疗、监测和汇报制度。 （4）加强对医院感染控制关键部门管理，包含感染性疾病科、口腔科、手术室、胃镜室、临床检验部门、血透室、ICU、产房和消毒供给中心等。 （5）医务人员严格实施无菌技术操作、消毒隔离工作制度。 （6）加强手卫生规范落实，科室要加强对手卫生依从性监管，将科室和院感科对手卫生督查纳入绩效考评。 （7）按要求能够反复使用医疗器械，应该进行严格消毒或灭菌，加强消毒药械、一次性使用医疗器械、器具管理，严格外来器械管理。 （8）合理使用抗菌药品，开展耐药菌株监测等。 （9）落实院感知识、法律、法规和规范培训。 （10）加强医疗废物监管工作。 （11）做好职业防护工作，降低职业暴露。 五、医院感染预防和控制质量管理组织 院长为医院感染质量管理第一责任人，科主任负责科室医院感染管理；院感科负责全方面实施医院感染质量管理、指导、监督、检验、考评和评价医院感染质量管理工作，严格监管统计，定时分析，立即反馈，落实整改；和多部门质量管理协调配合；完善医院感染管理组织，落实医院感染管理委员会、医疗废物管理委员会工作制度，定时研究、处理医院感染管理相关问题。 六、医院感染管理和连续改善考评方法 1、科室自查，科室感控小组不定时自查，每个月按院感质量连续改善考评表进行考评评分，将评价和整改统计于科室院感手册上。 2、院感科不定时督查和指导，对存在问题立即反馈，督促整改。每个月进行院感质量管理通报。 3、院感科每个月按质量考评表进行考评评分，考评结果和科室和个人绩效相结合。90分合格，低于90分，每降低1分扣科室绩效系数1%。对存在问题未整改，科主任、护士长负连带责任。个人按医疗质量规范化管理单项奖惩制度实施。 4、医院感染委员会定时对医院感染管理科工作进行客观评定；医院感染管理部门定时对履职情况进行自我评定(对照医院感染管理评价标准进行评定)；针对存在问题进行连续质量改善。 医院感染管理委员会 院感管理委员会工作计划 为提升我院院感管理工作、促进医疗安全，加强医院感染管理工作目标化、制度化、操作规程化、设施规范化，在医院整体工作统一布署下，为加强医院感染有效预防和控制医院感染管理，并结合我院医院感染管理工作实际情况，特制订以下工作计划： 一、医院感染管理目标 1、医院感染现患率≤8%；医院感染现患调查实查率≥96%； 2、医院感染漏报率≤15%； 3、清洁手术切口感染率≤1.5%； 4、清洁手术切开甲级愈合率≥97%。 5、抗生素应用率60%； 6、诊疗性抗菌药品使用病原菌送检率＞30%；药敏试验率30%； 7、医疗器械消毒灭菌合格率100%； 8、医院感染散发病例汇报时间≤24h； 9、医院感染聚集或暴发（一周内同种同源3例）病例汇报时间≤12h； 10、围手术期预防性抗菌药品使用标按时限≤72h； 11、一人一针一管一用一消毒一灭菌率100%； 12、医疗废物处理率100%； 13、传染病汇报率100%； 14、