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电子病历质量控制系统的设计 1 2020 年 4 月 19 日 电子病历质量控制系统的设计 [摘要 ] 本文从电子病历质量现状入手 分析 病历质量存在的问题， 提出电子病历质控的必要性，进一步确定电子病历网络质控的基 本思想，依据卫生部颁布《病历书写基本规范》，确定监控质标 体系，以病历质控功能为基础，提出相关监控方法详细设计。 [ 关 键词 ] 网 络 医 疗 质 量控 制 ； 终 末 质 控 ； 环 节 质 控 病历作为载体记录病人在 医院 疾病诊治的全过程，一直担负着对内为医院的医、教、研、 管理 服务，对外是公、检、法部门进行工伤事故鉴定和医疗纠纷处理的重要依据。电子病案的出现 方便了医务工作者们书写和查询病历，提高了工作效率，但也带 来了一些新的问题。如何保证和提高电子病案质量，已成为当前 医院管理者亟待解决的问题。为此，我们采用对电子病案实时监 控和出院终末检查相结合的方法，探讨电子病案质量管理模式， 促 进 病 案 质 量 的 提 高 。 1 电 子 病 历 质 量 现 状 1.1 随着电子病历越来越广泛地应用，又出现了书写纸质病 历时未出现过的新问题，如病历复制错误、张冠李戴，闹出了许 多 笑 话 。 1.2 一些有时限要求的检诊、报告不按时限要求完成，对时 间、部位等描述时前后矛盾；病程记录不及时，随意编造病史， 凭主观想象，造成整个诊疗过程不能反映出疾病的转归