药历的书写解析.ppt

2021/2/6 * 现病史:患者2010年2月24日于我科行“左乳包块切除术＋左乳癌根治术”,病检回报示:冰冻:（左乳包块）乳腺浸润性导管癌。石蜡:（左侧乳腺癌根治标本）乳腺浸润性导管癌,中分化,肿瘤大小1.2×1×0.8cm,皮肤及乳头未见癌浸润,淋巴管、血管、神经未见癌侵犯,底部切缘未见癌残留,肿瘤周围乳腺呈乳腺增生症改变,部分区非典型导管增生。查及同侧腋窝淋巴结16枚,均未见癌转移（0/16）。IHC:ER(2+)PR(2+)C-erbB-2(++)GCDFP-15(-)E-cadherin(+)CK34βE12(-)Ki-67(15%)。此次为患者行第一次化疗来我院,门诊以“左乳腺癌术后”收入我科。 2021/2/6 * 既往病史:2010年2月24日于我科行“左乳包块切除术＋左乳癌根治术” 既往用药史:无 个人史:否认饮酒、吸烟 家族史:无 2021/2/6 * 诊断:左乳癌术后 H: 158cm W: 51kg BSA : 1.5 2021/2/6 * 药物治疗日志 2010-3-19 S:患者诉无明显不适 O:神清,精神可。CBC示:HgB:80g/l 生化:ALT:49,AST:67,心电图示:正常 A: 左乳癌术后 P:完善各项检查,行AC-T方案 2021/2/6 * 医嘱 格拉司琼针 3mg bid iv 甲氧氯普胺针 20mg qd im 多柔比星针 70mg+5% GS 60mlqd iv 环磷酰胺针 600mg+0.9% NS 60ml qd iv 2021/2/6 * 处方问题 药物治疗评价相关问题 药物治疗的不良反应问题 用药分析---评价思路 2021/2/6 * 处方问题 医嘱审核 2021/2/6 * 药物治疗评价相关问题 未处置问题---贫血 是否有必要使用预防性用药---恶心呕吐 治疗反应不佳 适应证不明确或有疑问 替代药物的选择 重复治疗 药动学评价 2021/2/6 * 药物治疗的不良反应问题 药物不良反应 潜在的禁忌证 潜在的不良药物-饮食相互作用 潜在的不良药物-药物相互作用 潜在的不良药物-实验室检查相互作用 2021/2/6 * 药物不良反应---AC特点 药物 N/V 黏膜炎 腹泻 最低点日 骨抑 其它 ADM ++ + + 7-14d +++ 腐蚀性,心脏毒性,肝功能不全调整剂量 CTX + 0 0 10-12d ++ 间质性肺炎,出血性膀胱炎 2021/2/6 * 潜在的禁忌证 格拉司琼针 3mg bid iv 甲氧氯普胺针 20mg qd im 诊断:左乳癌术后 2021/2/6 * 药学监护 心脏毒性:监测心功能,基线和定期,可使用右丙亚胺保护。ADM累积剂量≤400mg/m2 恶心呕吐次数:监测电解质,止吐药物调整 骨髓抑制:监测WBC,PLT,HgB 泌尿系统监护:监测血尿酸检查,定期检查肝、肾功能 2021/2/6 * 如何监测心脏毒性 监测手段主要包括:心电图、超声心动图、Multigated放射性核素血管造影术(MUGA)、磁共振成像、心肌内膜活检以及生化指标监测等。 超声心动图是最常用的非侵入性心脏毒性监测方法之一,其监测的最主要指标为左室射血分数(LVEF),已广泛用以监测ADM引起的心脏毒性反应。 2021/2/6 * 总剂量限定在 ≤ 400mg/m2 心脏保护剂 采用心脏毒性较小的蒽环类药物 (或类似物) 预防/降低多柔比星的心脏毒性 2021/2/6 * 患者教育 避免日晒,户外活动需要遮阳。 用药后1-2天内,尿液为红橙色,多饮多尿。 2021/2/6 * 源于临床 --通过与临床医师查房培养临床思维 独立于临床 --逐步建立自己的学科体系,即有临床药学的病史、药物史及药物相互作用分析,进一步确立药学诊断,提出最佳治疗建议的思维模式 服务于临床 --为临床提供药学服务,参与临床药物治疗与临床医师共同商讨最佳治疗方案 小结 2021/2/6 * 谢谢 * 总结临床药学的发展，临床药师是临床药学的载体，而书写药历是临床药师的一项重要的日常工作。 * * * * * 邵医医院比较早的开展临床药学工作，95年他们医院最初与美国罗马琳达大学合资的一家医院，他们开展临床药学的第一步就是由美国人带着药剂师下到临床，他们提出只要你站在病人的床边就成功了。 * * * * * 医生的临床思维的培养也是从书写病历开始，将病人-病情-用药通过书写病历来逐渐积累经验，逐步形成临床思维 * * * * * 医生的诊疗过程，问诊-检查-诊断-治疗，医生查房时通常会说这个病人的病情类似曾经管过的病人，这些经验就是靠日积月累书写病历，管理病人获