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改良根治术I式治疗乳腺癌6 8例报告 乳腺癌现已成为女性最常见的恶性肿瘤 [1] ，手术治疗是其 主要治疗方法之一。对病灶仍局限于局部及区域淋巴结的病人， 手术治疗是首选 [2] ，在治疗上较多采用改良根治术。 我院自 2000 年至今，实施了保留胸大肌，胸小肌改良根治术I式治疗乳腺癌 68 例，效果满意，现报道如下： 对象与方法 1.1 一般资料 68例均为女性。年龄21?81岁(平均46.7岁)，其中35 岁以下者11例(16.2%) , 36?55岁30例(44.1%), 56?70岁 18 例(26.4%) ， 70 岁以上 9例(13.3%) 。肿瘤发生在左侧 36 例 (52.8%)，右侧者32例(47.2%)。临床分期I期28例(41.2%), □期 35 例(51.4%)，山期 5 例(7.4%)。 1.2 手术要点 ①全身麻醉，用含肾上腺素 1 : 400 000浓度生理盐水沿切 口皮下注射，减少创面渗血，分离皮肤与皮下；②以肿瘤为中心 采用Stewart横切口；③距切口边缘 3 cm潜行游离皮瓣，上至 锁骨下，下止于肋弓，内侧到胸骨缘，外侧达背阔肌前缘，电刀 将乳腺从胸大肌浅面从上至下， 从内侧向外侧分离达腋部； ④显 露并清除Rotter淋巴结，并保护胸前神经的内外侧分支；⑤牵 开胸大小肌，显露腋静脉，清除腋部I、口、山组淋巴结，同时 保护胸前神经、胸背神经、肋间臂神经、胸背动静脉、肩胛下动 静脉，将乳房连同淋巴结及脂肪组织一并切除；⑥冲洗创面，仔 细止血，用温蒸馏水浸泡创面；⑦放置双根引流管，缝合皮肤， 加压包扎，患肢制动。引流管负压吸引 3?5 d后拔除。 1.3 围手术期处理 对于山期乳腺癌和20例H期乳腺癌患者，采用辅助化疗； 有腋窝淋巴结转移者行相应区域放疗。 凡雌激素受体阳性者服用 三苯氧胺 5 年。 结果 组织病理学检查结果 68例中，导管癌 62例(91.0%)，炎性乳腺癌 1例(1.5%) ， 湿疹样癌 1例(1.5%)，髓样癌 1例(1.5%) ，黏液腺癌 3例(4.5%) 。 68例中有淋巴转移20例(29.4%)，其中□期35例中有10例 (28.8%)，山期5例均有淋巴结转移。 术后并发症 发生皮缘坏死 5例(7.4%) ，切口感染 4例(5.9%) ，上肢淋巴 性水肿 3例(4.4%) ，胸肌挛缩伴同侧上臂运动受限 4例(6.0%) ， 上臂感觉障碍 3例(4.4%) ，皮下积液 6例(8.8%) 。 术后生存率 本组60例获得随访，随访率为 88.1%,其中I期26例，H 期31例，山期3例。术后随访期为0.5?7年，平均4.6年。全 组5年生存率为63.9%,其中I期为 80.2%,n期为50.8%。 讨论 近年来， 保乳手术已成为早期乳腺癌的主要治疗手段， 因为 早期乳腺癌保乳手术与改良根治术相比较， 无论是复发率还是生 存率在统计学上均无显著性差异 [3] 。但是非早期乳腺癌，仍在 相当长的一段时间内，选择改良根治或根治术。 本组改良根治I 式的适应证为：①癌肿距乳头V 3 cm的I、H期乳腺癌；②乳 腺钼靶显示弥漫样沙砾样钙化， 腋下可触及肿大淋巴结但考虑非 转移所致；③胸大肌未受累者。禁忌证为：①口期肿瘤位置较深 累及胸大肌；②腋下可触及融合淋巴结；③山期肿瘤患者；④严 重的心肺疾病患者。 在乳腺改良根治术I式中， 清扫腋窝尤其是胸大、小肌之间 的淋巴结时， 易损伤支配胸大小肌的胸前神经内外侧分支。 一旦 损伤则胸肌失去神经的支配， 随着时间的推移必将导致胸大、 小 肌不同程度的挛缩、纤维化和短缩，造成上臂运动功能障碍。若 肋间臂神经损伤，则出现上臂的皮肤感觉功能障碍。本组 68 例 中有 4 例胸前神经内外侧分支损伤，发生同侧上臂运动功能障 碍，有 3 例肋间臂神经损伤，发生同侧上臂感觉功能障碍。这主 要是由于早期未能充分认识到保留胸前神经的内外侧分支和肋 间臂神经的重要意义所致。 改良根治术I式术后可因皮下积液、积血而影响皮肤的血 供，导致切缘坏死、切口感染而延迟愈合。我们采用创面彻底止 血后， 2 根引流管接无菌瓶，抽吸成负压，使乳胶管内壁相贴， 引流通畅，术后3?5 d拔除引流管。 新辅助化疗与传统的术后辅助化疗相比具有一定优势， 它是 对非转移肿瘤局部治疗之前进行的全身性、 系统性细胞毒性药物 治疗。首先，一些乳腺癌病人在确诊时即已存在远处的转移病灶； 其次，在切除原发肿瘤前进行化疗， 可直接判断化疗药物的疗效； 第三，晚期患者由于局部肿瘤负荷大， 血管丰富， 切除范围不够， 易致术后复发和转移， 切除范围过大可影响患者生活质量。 虽然 新辅助化疗可降低肿瘤的分期和负荷 [4] ，但对于乳腺癌肿块较 大的，即使新辅助化疗明显有效也不宜采用保乳手术， 因其局