【麻醉技能学习】颈部巨大肿块切除术麻醉体会 湖南省人民医院经验.pptx

“羟” “右” 联 盟 湖南省人民医院经验 微笑呼吸 小酌怡情，大饮伤身 每天喝2斤白酒，六旬老人脖子比腰粗就像“绿巨人” 基本资料 患者男，67岁，73kg，因气促，呼吸困难入院，ASAIII级 入院诊断：马德龙病：颈部巨大肿物 拟施手术：颈部巨大肿块切除术 术前访视及体格检查 气道评估：不能平躺，半坐卧位，张口3指，Mallampati III级，牙齿完整； 甲颏间距6cm，颈部后仰受限，电子喉镜示声门上隆起，声门上狭窄， 双侧声带外展不能；重度鼾症 生命体征：T 36.6℃，P 84次/分，R 18次/分， BP 145/82mmHg，SpO2 95% 肺部听诊：双肺呼吸音粗，未有明显干湿啰音 既往史 01 02 03 有吸烟史10年，已戒30年 饮酒50年，平均10两⁄日，酒精性肝病，胃溃疡 高血压病史5年，规律服用依那普利 04 糖耐量异常 术前检查与检验 1 2 3 4 CT示声门上狭窄，最狭窄处约5mm 肝功能：高胆固醇血症，高脂血症，酒精性肝病；肾功能基本正常；血常规，凝血功能，电解质无异常。 肺功能中度限制性通气功能障碍，重度阻塞性通气功能障碍。血气分析PO2 71mmHg 动态心电图频发室早，ST段下移。心脏彩超左房增大，左室壁运动欠协调，左室舒张功能减退，EF58%。CT示冠状动脉内条形及斑点状钙化，冠状动脉粥样硬化形成。 多学科会诊 患者冠心病不排，不能耐受运动平板试验，建议完善冠脉CTA及冠脉造影，维持术中血流动力学稳定 COPD，抗感染，布地奈德+沙丁胺醇 异丙托溴胺吸入雾化治疗，呼吸锻炼 戒酒，护肝治疗 困难气道，做好困难气道相关准备，做好与患者 的沟通工作，及时监测生命体征，维持术中循环 稳定，术后止痛药合理应用 心内科 呼吸内科 肝病内科 麻醉科 面临的挑战 心血管系统 怎样避免心脏的过度应激？ 术后镇痛 术后带管回病房，怎样使患者更耐受，减轻疼痛？ 麻醉方式的选择 全身麻醉怎样插管？选择什么药物？ 呼吸系统 维持血氧和二氧化碳分压，术后呼吸功能锻炼 麻醉方式 羟考酮+右美托咪定 术后PCIA 全身麻醉 羟考酮 1 2 3 4 μ、κ受体的双重激动剂、镇痛效果强 起效迅速（2-3 min）、作用时间持久（4 h） 不导致组胺释放，血流动力学稳定 无呼吸抑制作用 5 恶心呕吐发生率低，镇静评分低，耐受性良好 镇静催眠，可唤醒，无呼吸抑制 镇痛 抗交感兴奋，抑制应激反应 预防寒战和术后躁动 右美托咪定（α2-肾上腺素能受体激动剂） 清醒插管 沟通解释 干燥 扩张 主题化 镇静 时间管理 成功插管 解释（术前沟通） 01 02 术前一天及手术当天充分沟通，消除恐惧，建立信任 入室BP 173/81 mmHg, HR 90bpm，RR19次/min，SpO2 95% 入室准备 01 02 03 干燥：长托宁0.5mg，甲强龙40mg，1%利多卡因50mg（室早） 扩张：0.3%肾上腺素+2%利多卡因滴鼻，2%利多卡因舌根及咽喉壁表麻 镇静：右美0.5ug⁄kg+羟考酮8mg（10min） 04 时间管理：插管前准备用时30min，药物充分作用时间 生命体征 麻醉诱导 咪达唑仑3mg 丙泊酚60mg 舒芬太尼20ug 顺式阿曲库铵14mg 麻醉维持 01 02 03 右美托咪定0.2ug⁄kg ⁄h 七氟烷1% 丙泊酚200mg ⁄h 04 顺式阿曲库铵4mg ⁄h 05 舒芬太尼间断追加，总量50ug 麻醉苏醒 手术用时6h，手术结束前30min给予羟考酮0.1mg⁄kg； 术毕5min患者恢复自主呼吸； 10min患者意识恢复， VAS评分0分； 30min后带管回病房 术后PCIA 术后随访 术后8h 术后24h 术后48h 静息（VAS） 0 0 1 咳嗽（VAS） 1 1 1 ramsay 2 2 2 恶心呕吐 无 无 无 术后10h拔除气管导管  手术室麻醉小花 围术期医生 聆听! 谢谢