【麻醉技能学习】ERAS用于一例肝部分切除手术麻醉.pptx

请在此放置您的文字 ERAS用于一例肝部分切除手术麻醉 静水流深 我 爱老婆，爱儿子 爱神经阻滞，爱多模式镇痛 也爱发发牢骚 爱我的工作， 不是谁的代言 我 我是徐旷 我只代表我自己 我和你一样， 我是麻醉医生 接下来 是我今天分享的内容 请多指教 ERAS用于一例肝部分切除手术麻醉 Question.1 ERAS是什么？ 专家们说： 加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是基于循证医学依据的一系列围术期优化处理措施，以达到快速康复为目的 ERAS康复包括3大目标：促进肠道功能恢复、充分镇痛和早期活动 麻醉科医生从提供最佳手术条件、最小化疼痛和保障围麻醉期患者生命安全，向确保患者的合并疾病得到最佳处理，促进术后患者康复转变 麻醉科医生应当在围术期合理调节应激反应，使用各种已证实有效的方法来降低手术伤害性刺激反应，维持重要器官功能，最小化不良反应，减少并发症，提高康复质量。 我觉得： ERAS就是要我们把关注的重点，从一个个单一的指标，转向患者整体的转归，也就是 以最终结果（快速康复）论英雄 需要我们果断拿起奥卡姆剃刀，优化措施（把条条框框扔进垃圾堆）， Question.2 用于肝部分切除适合吗？ 前人的经验 ASA Ⅲ 、 Ⅳ级和胰腺手术是ERAS方案失败的独立危险因素 肝脏手术患者中，肝切除范围是影响ERAS方案失败的危险因素。 Question.3 那要怎么做？ 术前 术前禁食 禁食6h 禁饮2h 术前用药 抗恶心呕吐 提前镇痛 胃、尿管 不置管 早拔管 术前 术前禁食6 h、禁水和清流质食物2 h PONV的危险因素包括：女性，PONV或晕动症病史，非吸烟者，术后阿片类药物，吸入麻醉药，成年人50岁，腹腔镜手术方式。高危患者应用2种或2种以上的联合预防策略 提前镇痛：预防性镇痛是围术期多模式镇痛中的重要环节，可抑制外周和中枢敏化，降低术后疼痛强度，减少镇痛药物需求。 肝切除术中放置鼻胃管者，应在手术结束后拔出，术后不推荐常规使用鼻胃管减压。建议肝切除术后 1 ~ 2 d 拔除导尿管。 术中 体温 36℃ 补液 目标导向输液 输血 镇痛 多模式 呼吸 肺保护通气 监测 深度 肌松 术中 避免术中低体温能降低切口感染、心脏并发症、出血和输血等发生率。术中应积极避免低体温发生，保持体温36℃。 目标导向性静脉补液，维持血压下降幅度≤正常值的20％，心率加快幅度≤正常值的20％，CVP为4～12 mmHg，尿量维持在0.5 ml／(kg·h)，血乳酸≤2 mmol／L，中心静脉血氧饱和度(ScvO2)65％，每搏出量变异度≤13％ 术中 大量失血是肝脏手术的主要危险因素之一 术中多模式镇痛 术中呼吸-肺通气保护策略 机械通气可能导致患者术后肺不张、肺部炎症及感染等并发症的 以小潮气量通气为基础，辅以肺复张策略、呼气末正压通气联合应用的通气方案，称为肺保护性通气策略。一般认为小潮气量VT = 4~8 mL/kg PBW为宜，肺复张策略后予以 PEEP = 5 cmH2O 较合适。 容许性高碳酸血症作为一种肺保护策略在ARDS治疗中得到认可，临床麻醉中，推荐使用稍高的 PaCO2 40 ~ 50 mm Hg 术中监测-麻醉深度和肌松 麻醉深度：既要避免术中知晓，也要避免麻醉过深；既有利于快速苏醒，也有利于减少麻醉不良反应。静脉麻醉维持BIS值40～60。 肌松监测：腹腔镜手术采用深度肌松，以改善显露、降低人工气腹压力、减少并发症。术中评估神经肌肉阻滞程度，避免肌松药过量，并有助于指导气管拔管。确认患者咽喉部保护性反射已经恢复且TOF0.9时方可拔除气管导管 术后 术后 留置引流管可能影响患者术后早期下床活动，增加术后并发症并延长住院时间。因此，不推荐常规留置引流管。 早期进食可促进胃肠道功能的恢复、安全有效补充营养、纠正电解质紊乱和负氮平衡，对术后加速康复有重要促进作用。鼓励患者在术后4~6h饮水、术后1d流质或半流质饮食，逐渐过渡到正常饮食。 术后1～3 d早期下床活动与ERAS成功与否明显相关，早下床可促进胃肠功能恢复、减少肺部并发症发生、防止深静脉血栓形成， Let’s do it 男性患者，ASA I级，29岁，体检发现左肝占位，肝脏局灶性结节增生（FNH）考虑，拟行腹腔镜下左肝叶切除术。术前检查无特殊。 术中情况总览 术前 术前至病房访视病人，告知将采用符合ERAS的方式行麻醉，取得病人知情同意。 嘱病人术前24点之后禁食固体食物，可以饮用含糖清饮料至手术当日6点30分（我院要求8点30分之前开始手术） 术前 负荷量右美托咪定0.5ug/kg 托烷司琼5mg+地塞米松5mg 500ml乳酸林格液 不留置胃管 留置的导尿管术后2天拔除 B超引导下行胸椎旁阻滞+腹横