病历复印申请书.docxVIP

精品文档 精品文档 莀 蚁蒈 螈肀 莄螃 膂羅 荿莈 袈芁 螅肁 薀薄 膈芈 袈芈 袂薃 节膃 羇羅 羇葿 芃袁 螀螂 羀袅 肇蚀 蚄蒃 蒂蚅 蝿螅 膇蚇 肅螁 袀芅 蒈蚅 芇衿 蒆芄 蚂袄 薁薅 莇膀 蚃薂 莃蒃 芀薅 蒇莁 肃袀 螁莆 肈蒅 蒇莈 蒄莂 薃羅 袇莅 薇蕿 袅蚀 羁薄 袀芆 蚆螀 羂膂 蚃膃 虿膆 螆螇 莃蒀 膁螂 蒈肆 袆羈 螄肂 袃薆 蒁肆 羆芀 膅莁PAGE PAGE3 精品文档 PAGE 精品文档 病历复印申请书 患者姓名： 住院号： 出院科别： 出院日期： 复印原因：①本地报销 ②异地报销 ③保险理赔 ④申请慢重症 ⑤查阅病情 ⑥纠葛，司法鉴定 ⑦医学证明 ⑧民政救助 ⑨其他 的需要， 特申请复印病历 份。 申请人与患者关系：1配偶，2子，3女，4孙，5父亲母亲，6祖父亲母亲，7兄弟姐妹， 8同事同学，9其他 申请人签名及电话： 申请日期： 有关证明粘贴处 . 精品文档 附：医疗机构病历管理规定（ 2013年版）部分条例 第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务： （一）患者本人或者其委托代理人； （二）死亡患者法定继承人或者其代理人。 第十八条 医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。 受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。 （一）申请