1例冠脉造影术后出血房颤患者的药学监护及用药分析.docxVIP

1例冠脉造影术后出血房颤患者的药学监护及用药分析 摘要：合并冠心病的房颤患者在冠状动脉造影术围术期可能需要面对抗凝+抗血小板三联抗栓治疗，出血风险大大增加。临床药师参与1例拟行冠脉动脉造影术房颤患者的治疗，通过对其血栓栓塞风险和出血风险的评估，结合患者自身各项指标，选定抗凝治疗药物及术前药物调整方案。术后患者发生消化道中度出血，临床药师协助医生，分析已有治疗方案，判定出血原因，及时采取针对性应对措施，后患者未再发黑便等情况，避免了胃肠道进一步损伤。出院时对其进行宣教，嘱其仍需适时重启抗凝治疗，防止血栓事件发生。临床药师参与临床诊疗可更好地保证患者的用药质量、用药安全。 房颤是卒中的独立危险因素1 病例资料患者男，62岁，身高176 cm，体质量67 kg，无明显诱因下反复胸闷心悸2年余，偶有胸口隐痛，不剧，无放射痛，有头晕，活动耐量下降，无气促咳嗽咳痰。1个月前就诊，动态心电图示全程房颤律，45～211次/min，平均79次/min，未见明显缺血性ST段改变，冠脉CTA示左前降支近段混合斑块，心超示左房增大轻度二尖瓣反流，左室射血分数46%。2021年1月16日收住我院，入院体检:神清，精神可，皮肤黏膜无瘀点瘀斑，近期体质量无明显下降，双下肢浮肿;T 36.3℃，BP 90/60 mm Hg,HR 124次/min，律不齐。实验室检查:N末端脑利钠肽前体(NT-pro BNP) 428.8 pg·ml1 月17日，予琥珀酸美托洛尔47.5 mg qd控制心率，瑞舒伐他汀钙10 mg qn调脂固斑，二甲双胍500 mg tid控制血糖。临床药师建议加用利伐沙班15 mg qd抗凝，术前1 d停用，医师采纳。1月18日，加用氯吡格雷75 mg bid抗血小板，1月21日顿服阿司匹林300 mg，行CAG查冠脉病变Syntax总分0分。1月22日停用氯吡格雷，患者无明显不适主诉，皮肤黏膜无黄染无瘀斑瘀点。1月24日上午，患者腹泻3次，呈黑色，稀薄不成形，查体神清，BP 95/57 mm Hg,HR 123次/min，肠鸣音活跃。急查粪便常规+隐血试验:阳性(++++)，Hb 137 g·L2 讨论2.1 房颤患者的抗凝治疗选择房颤发作时心房异常收缩及左心房扩张导致血液循环减慢瘀滞，患者的血栓栓塞风险不断变化，故应定期评估其血栓栓塞风险目前普遍应用的血栓栓塞预测价值表为CHA2DS2-VASc积分法对照CHA2DS2-VASc积分表可见，该病例患有左心室收缩功能障碍、糖尿病和冠状动脉粥样硬化(血管疾病)，CHA2DS2-VASc评分为3分，应开启抗凝治疗。在开始前可使用HAS-BLED评分法对其抗凝出血的风险进行评估，评分≥3分时提示出血风险增高房颤患者的抗凝药物选择方面，由于阿司匹林或氯吡格雷预防房颤患者卒中有效性远不如华法林2.2 房颤患者术前如何调整抗凝方案(1)评估血栓栓塞风险:一般可用工具为CHA2DS2-VASc评分，但它在围术期的应用尚未得到前瞻性验证，主要起预估作用，血栓形成风险越高越应缩短抗凝药停药间期。(2)评估出血风险:除了考虑患者自身出血风险(HAS-BLED出血风险评分≥3分是出血最具预测性的变量)，还应考虑手术操作等级。操作可分为高出血风险(如心脏瓣膜置换、髋膝关节置换术、神经外科/泌尿/头颈部/腹部手术、血管手术等)和低出血风险(胆囊切除术、腹部疝修补、白内障眼手术、牙齿拔除等)两组，术后2d大出血风险分别为2%～4%和0～2%(3)决定停药时间:评估血栓和出血风险后则需要决定中断还是继续使用抗凝药物。如使用NOAC，在无出血风险及出血容易控制的手术术前不建议中断药物治疗，大多数心血管介入操作(如PCI和起搏器植入)均可不中断NOAC，服药后12～24 h进行手术(4)决定是否桥接:由于华法林起效失效均较慢，以往常规采用低分子肝素/肝素进行桥接，但近年来多项研究表明桥接治疗并不能提高预防血栓栓塞事件效力，反而增加出血发生率综上，该房颤患者术前评估血栓形成风险中等，出血风险低，使用NOAC 24 h后手术即可不需桥接，故临床药师建议在行CAG术前24 h直接停用利伐沙班即可。2.3 术后出血原因及应对措施手术创伤可能会引发急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变，严重者可并发出血甚至穿孔，是术后消化道出血的常见病因之一，一般发生在刺激后3～5 d内。患者所行CAG术不属于困难、复杂的手术，既没有应激源也没有机械通气、凝血机制障碍、大剂量激素史、急性肝肾衰竭等危险因素，故基本排除由手术应激状态造成2.3.2 患者自身基础病史?患者年龄65岁，肝肾功能正常，HAS-BLED评分0分，无胃肠道溃疡或出血史、长期使用非甾体抗炎药史、长期饮酒史，