黑龙江省护理文书书写规范护理部分[1].docx

护理文件 L能正确描述护理文件的记录原则及管理 『安不。 .寧习目标 七?能正确叙述医嘱处理的注意事项。 . ?能正确陈述病区交班报告书写顺序及要 [ I T I a^ta Bl ■ a? f ■ m .. ? V . 护理文件逸?能正确分析护理文件记录的重要性。 譲-能正确区分医嘱的种类。 护理文件 °?能根据所提供的资料，正确绘制体温单 W和处理各种医嘱。 能正确书写各种记录单 能结合临床实践，完成一份完整的护理 《童病例。 前言］医疗卫生体制改革不折深化。新 法律法规的不段的完％ 前言 ］医疗卫生体制改革不折深化。 如公民自我保护意识和法律意识的增 雙强。 # 规苑的护理文书已成为医疗纠纷中 3 护理人员自我保护的重妥依据。 JJ .. ■■ 前言-? 护理文书是护士在医疗、护理活动 程中 形成的文字、待号、图表等 前言 - ? 护理文书是护士在医疗、护理活动 程中 形成的文字、待号、图表等 望卩资料的总称。 _ 一 — . —* . . 一 — . ▲ ■一 — ?前言 ? 前言 直接反映护 士的 观察能力与专业水平。 龙护理质量髙低的客观依握。 3讀为护理科研积単资料。 临床教学的素材C 是医疗法律纠纷 是医疗法律纠纷 护 理文书书与 基本原则准确、及时、完整。 护 理文书书与 基本原则 按护理级别执行各项护理措犯 眾g J 护理文书书与基本原则 3护理文书书与使用蓝黑基水笔，毋录 孕须签全名。 * 4试用期护士书写的护理文书，由本医 疗机构指定的执业注册护士即时审阅 齊 AdU 点壬O 护理文书书与基本 书国护理文书时使用规范汉字? 简体字，语句 中数字可使用汉戒 双位数以上则一倖使用 阿拉伯 数 护理文书书与基本 单位：米m、厘米cm、亳W mm 、微米um、升L、,升ml、千 g、克g 7■米汞柱mmHg 、■克 mg , 微克ug、 - - A 竣护理文书书写基本原则 ￥ 7护理文书中日期为单位数时，v / 前面加零占位。 例：2016-01-02 护理文书书国基:二；可，用原色笔双线画在错字 护理文书书国基 I 安定2mg静注肌注2016-01-26、II10:00赵艳萍“上，然后更正，签名并签日期。 得采用刮、粘、涂等方法掩盖 或去除原来的 安定2mg静注肌注2016-01-26、 II 10:00赵艳萍 护理文书书与基本上级护理人员1 多改下级护理人V f员使用红色墨水笔，在修改处的 bWK r 护理文书书与基本 右侧书与1多改内容及修改日期并 名。修改要保持原记录清晰、 程可辨。 “ 安定2mg静注肌注2016-01-26、10:00赵艳萍 *v-JbSP；b ,- , 入院护理评估单 病人生活自理能力评估单 、体混单 驾用2、医源单 （长網 医晦单 临时医嘱单） 3、 W 4. : J新|5、入院须知 归档中晴历的护理文书 归档中病历的护理文书A沪 归档中病历的护理文书A沪 手术护理记录单 手术清点记录 患者特殊情况记录单 各专科护理记录单 4 S 区事￥氏岛姓一纽勺貝一虹? 〔￥ / 二 X .? t h： 1 r ZZ UM 日T t ? I 己乙 HK O I z ?够金由，京■云 士 X 摩主 ?i史M/旬 * X H -U . H X ? J _左O戸 L* 異 爲m# * C3 h- T O T [ 砰 ro 耳*r a 割 B R X 福 体温单由三部分组成? 体温单由三部分组成 ? 1 一般项目栏：包括姓名、入院 日期、 折、 科室、床导、病案号，日期、 笨手术、产后、住院日数。 * 2生命体征绘制 栏：包括体温、脉縛、 吸 殊项目栏：包括血压，体食、液体入 量、尽量、大便次数、其他排出量、 姓名 _月_日。 体温单的楣栏 :年份必须与4位数, 例如：2016-03-15 格式为辛 科别：转科应标明去向，须在科宣上方 心内科填毎新的科室名称，用騎头连接。 漸例如： 心内科 —% Tr — KauK^KUfVl 必恐？ i _ —仪 W1R 科别:呼吸科 体混单的楣栏 床号：巔床位应标明去向，须在床 上方填与新的病宣及床号，用箭 例如： 301-2 床号:305~6 体温单的楣栏 体温单的楣栏 L诊折：写主要诊折。 |^M- ，住院嘛案导。 囈 日期:住院H期首页弟一 B及跨年 度第 _日黯填写年-月-日（如： - 2016-03-15）每页笫一日及跨月第 , 一日肅填匂月-日（如：03-15）, mu其余只填写日期。 体温单一 体温单一 手术后日 数：填与手术（分娩）后天数，以系 术 （分娩） 次 日为手术后笫—日, 依次填写 :丄天为止。 若在14天内再行第二次手术，则将菇一次手术 天数作为 分母，弟二次手术天数作为分子填宙o 例如：术后日数 1 2 3 4