《2021 KDIGO临床实践指南慢性肾脏病患者的血压管理》解读.docxVIP

《2021 KDIGO临床实践指南慢性肾脏病患者的血压管理》解读 我国非透析慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)患者合并高血压的患病率高达67.3%~71.2%2012年，改善全球肾脏病预后组织(Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO)发布了非透析CKD患者血压管理临床实践指南，但随着新的临床研究数据的不断涌现，尤其是收缩压干预试验(systolic blood pressure intervention trial，SPRINT)新版指南分为5章，包括11项推荐和若干实践要点（表1），除涵盖原指南中针对非透析CKD患者的生活方式干预、血压控制目标、用药选择，以及肾移植受者和儿童等特殊人群的血压管理的内容外，还引入了一章专门介绍标准的诊室血压测量1　血压测量此部分是对2012版指南的补充，主要是考虑到诊室环境中血压测量结果的高变性，以及相关RCTs(如SPRINT研究)多采用标准化诊室血压测量方法，为了根据现有循证医学证据进行合理的血压管理，建议采用标准化的诊室血压测量方法。推荐意见1.1：在成人高血压管理中，建议采用标准化诊室血压测量，而非常规诊室血压测量(1B)标准化诊室血压测量是指使用符合标准的血压测量设备，严格按照标准的准备工作步骤和测量技术要求进行血压测量。该定义并未限制测量设备，电子血压计或汞柱血压计均可应用，新一版指南的证据主要来源——SPRINT研究中使用的是全自动血压计，因此该定义应考虑到不同诊疗场所中的测量设备不一致，强调的重点在于操作的标准化。需要指出的是，新指南的制定所依据的RCTs多采用标准化的血压测量，若测量方法不规范，新指南推荐的血压目标值则不完全适用。虽然标准化的血压测量增加了患者、医师和卫生机构的负担，但由于对血压管理的获益超过了潜在的实施负担，因此该建议仍被指南强力推荐(推荐等级：1B)。推荐意见1.2：在高血压管理中，建议采用动态血压监测(ABPM)或家庭血压监测(HBPM)的诊室外血压测量值作为标准化诊室血压测量的补充(2B)。此外，如果标准化的诊室血压测量不易实现，可采用24 h动态血压监测(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)或家庭血压监测(home blood pressure monitoring，HBPM)作为标准化诊室血压测量的补充(推荐等级：2B)。2　CKD非透析患者生活方式干预降压2.1　膳食控盐管理推荐意见2.1：高血压合并CKD患者的钠摄入量限制在2 g/d(90 mmol/d)或氯化钠5 g/d(2C)。无论是普通人群还是CKD人群，减少膳食盐摄入量均可短暂降低血压，同时还可减少普通人群心血管疾病的发生。因此，即便针对CKD人群的证据较弱，新指南中仍建议CKD合并高血压患者人群每日摄入钠2 g(或NaCl5 g)(推荐等级：2C)，与普通人群一致。遗憾的是，对于CKD人群尚无RCTs数据来评估膳食减盐对心血管疾病、肾衰竭或病死率的影响，而在临床试验中，也少有参与者能够长期坚持钠摄入量2 g/d。最近对非CKD人群RCTs的荟萃分析结果表明，随着钠摄入量的减少，在降低患者血压和心血管疾病风险方面均显示出分级获益。我国成人膳食中平均盐摄入量为10.5 g但是，对于患有CKD和失盐性肾病(如Thorn综合征)的患者以及正在执行终止高血压膳食(dietary approaches to stop hypertension，DASH)或使用盐替代品的人群，减少盐的摄入量可能是不合适的。此外，DASH饮食和盐替代品中往往富含钾离子，可能会增加CKD患者发生高血钾的风险。2.2　体育活动管理推荐意见2.2：高血压合并CKD患者应进行中等强度的体育锻炼，每周累计时间至少150 min，或达到与心血管和身体耐受性相适应的水平(2C)。目前，已经明确了普通人群中规律的体育活动对提高身体素质和力量、降压、减重，以及改善血糖代谢紊乱或糖尿病有帮助2.3　其他生活方式干预　其他生活方式如减重、限酒在普通人群中的降压获益已经被证实。但对于CKD人群中的风险或获益证据不足，暂时未给出具体的建议。3　未接受透析的CKD人群血压管理(伴或不伴糖尿病)3.1　目标血压推荐意见3.1：对于CKD合并高血压的成人患者，如可耐受，以SBP120 mmHg为血压控制目标，建议采用标准化诊室血压测量来管理血压(2B)。目前，各国指南针对CKD血压管理的目标不一致，《2017美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)成人高血压的预防、监测、评估和管理指南》中建议CKD患者血压目标值为1