儿科学交流课件：脓毒血症、严重脓毒血症以及脓毒血症休克的诊疗.pptVIP

血管收缩药 首选去甲肾上腺素，去甲肾上腺素无效时，可考虑选择肾上腺素；无效采用血管加压素，0.04ug/kg.min 血压正常的低排高阻型休克，强心同时可使用扩血管治疗 小剂量多巴胺对于保护肾功能无效，不建议使用 使用血管收缩剂的患者应留置动脉导管 动脉平均压应≥65mmHg（儿童尽量不低于55mmHg） 血管活性药物的配伍 高排低阻：多巴胺＋去甲肾上腺素 低排高阻：多巴酚丁胺＋硝普纳/654－2 心源性：强心、利尿、扩血管 低血容量性：扩容＋药物 血管活性药物的使用必须是基于病因治疗和液体复苏 皮质类固醇 脓毒性休克患者对液体复苏和血管收缩药治疗无反应（液体复苏+心血管支持后稳定患者不用，不存在休克时不用） 氢化考的松 /甲基强的松龙；无需做ACTH刺激试验 停用血管收缩剂后应逐渐停用皮质类固醇 初始治疗阶段应激剂量(50 mg/m2/24 h)输注；短期内逆转休克需要最大50 mg/d/24 h持续输注 使用皮质类固醇历史或肾上腺功能不全者可以使用维持量或应激量激素 血制品使用 Hb＜70g/L时应输红细胞悬液，Hb达10g/L （稳定后7-9g/L） 促红素不推荐用于治疗重度脓毒症所致贫血，但可用于治疗肾性贫血; 反对使用抗凝血酶，APC淘汰 输血小板指征： 血小板＜10×109/L 血小板10-20×109/L，且出血风险较大 外科手术或有创操作应使血小板＞50×109/L 儿童脓毒症诱导的血栓性紫癜性疾病，给予血浆输注治疗。大量血浆输注需同时使用利尿剂，持续肾脏替代治疗或血浆置换，来防止液体负荷超过10%。 小潮气量：6ml/Kg 平台压≤30cmH2O 容许性高碳酸血症 设定PEEP以防止呼气末肺塌陷 通常防止肺塌陷PEEP需＞5cmH2O 氧浓度过高或平台压过高的患者推荐使用俯卧位通气 机械通气 脓毒症导致的ALI/ARDS：保护性通气策略 难治性休克 床头抬高以减少吸入危险、预防呼吸机相关性肺炎 30-45度 无创通气应用指征 轻中度Ⅰ型呼衰 血流动力学稳定 容易唤醒，能自主咳痰 难治性低氧血症采用肺复张手法，P/F比值≤100mmHg采用俯卧位通气，保守的液体策略，无创通气（NIV），建立撤机计划；高PEEP会引起静脉回流减少，需要更积极的液体复苏及升压药的使用 反对常规使用肺动脉漂浮导管 镇静、镇痛和肌松剂 接受机械通气的脓毒症患者应使用具有镇静目标的镇静治疗方案 尽量避免使用肌松剂。早期的、脓毒症诱导的ARDS和PaO2/FiO2150mmHg的患者可短期（48h）使用神经肌肉阻滞剂。 丙泊酚不应长时间用于小于3岁的婴幼儿，脓毒症休克的患儿避免或谨慎使用依托米酯或右美托咪啶。 脓毒症休克时药物代谢减少，药物相关副反应危险增加 血糖控制 婴儿糖速4–6 mg/（ kg. min），新生儿6-8 mg/（ kg. min） 血糖水平应控制在＜180mg/dl 胰岛素速度：0.01~0.05u/kg.h 新生儿和儿童输注葡萄糖需配合胰岛素治疗 每1-2小时测定血糖，直到血糖水平和胰岛素输注剂量均达稳定状态，以后每4小时监测血糖 营养支持治疗 成人建议 若能耐受，诊断严重脓毒症/脓毒症休克的48小时内，给予口服或肠内营养，而不是完全禁食或仅经静脉输注葡萄糖 避免第一周强制性全热卡喂养，低剂量喂养逐步加量 第一周内使用静脉葡萄糖输注和肠内营养结合喂养，不建议单独静脉营养 不建议对于严重脓毒症的患者使用添加特殊免疫球蛋白的营养制剂。 营养支持治疗 儿童建议 儿童若能耐受，及早肠内营养，反之则给予肠外营养 10%葡萄糖（通常是葡萄糖氯化钠溶液）维持输注提供了新生儿和儿童的葡萄糖输送要求，脓毒症时糖的输送要求提高 危重症患儿的热卡需求可能低于健康儿童，可考虑使用代谢车来测定特定阶段的热卡需求 碳酸氢钠 组织灌注不良所致乳酸性酸中毒pH≥7.15 时不建议使用碳酸氢钠 肾脏替代治疗（单独） 连续肾脏替代治疗与间断血液透析对于急性肾衰疗效相当 血流动力学不稳定脓毒症CRRT管理液体平衡（10%液体负荷） AKI II期 建议使用连续肾脏替代治疗 体外膜肺ECMO 难治性脓毒症休克或伴有ARDS的休克患儿行ECMO治疗 2012指南首次提出ECMO治疗。多组数据支持ECMO越来越 成为治疗难治性脓毒症休克的重要手段 预防深静脉血栓形成 重度脓毒症患者应接受预防深静脉血