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基于drg模拟的医院病例总费用预测研究 摘要：疾病诊断相关分组（DRG）支付方式逐渐成为当前我国医药卫生体制改革和医疗保险制度改革的主体支付方式，对医院发展具有价值导向作用，对血液系统疾病的临床路径（CP）也发挥着重要作用。本文参照2019年天津市落实按疾病诊断相关分组付费国家试点工作实施方案，对某三甲专科医院2016年1月1日至2019年12月31日出院数据展开DRG付费模拟数据测算。试行DRG病组标准价格与病例总费用的差额定义为收入增减额，若试行DRG病组标准价格高于该病例住院总费用，则认为改革后收入增加，DRG盈亏额为正，反之定义为收入减少，盈亏额为负。本研究从试行DRG后收入盈亏额入手，首先测算改革后该院住院总收入的盈亏趋势，重点分析收入盈亏前10的病组和科室，通过分析数据、查询病历、咨询DRG工作组负责人，发现收入盈亏病组和科室的特点和原因，提出针对CP管理方面的建议，旨在通过精细化管理临床路径提高医院资源利用效率。 近年来，随着我国医药卫生体制改革和医疗保险制度改革的进一步深化，疾病诊断相关分组（diagnosis related group,DRG）收付费方式逐渐成为多种付费制度的主体方式。DRG作为重要的医疗管理工具，常用于医院评价和医疗付费管理，以提升管理的科学性和有效性。临床路径（clinical pathway,CP）是针对某种疾病建立的具有科学性和时间顺序性的标准化治疗模式与治疗秩序，确保患者在正确的时间、正确的机构得到正确的诊疗服务，最终达到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。2019年国家医疗保障局印发了《疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案》（医保办发[2019]36号）1 资料与方法1.1 资料来源研究资料来源为2016年1月1日至2019年12月31日期间，天津市某三甲专科医院10 462例血液系统疾病天津医保住院患者病案首页数据和天津市医保DRG结算平台模拟运行期间反馈的入组数据结果。由该院病案数据上报系统导出首页数据，由天津市医保DRG结算平台提供模拟运行期间测算的数据，纳入标准为：(1)主要诊断为原发性血液系统疾病；(2)临床路径标准符合《血液系统疾病诊疗规范》1.2 方法以天津市《贯彻落实按疾病诊断相关分组付费国家试点工作实施方案》（津医保局发[2019]56号）模拟运行的DRG病种组成及价格标准为测算病种价格，测算2016年1月1日至2019年12月31日期间该院出院患者的住院病案首页的总费用与模拟测试的病例价格之差。如果测算病例价格高于住院总费用，则认定采用DRG支付方式后病例收入增加，盈亏数值为正数；如果测算病例价格低于住院总费用，则认为采用DRG支付方式后病例收入减少，盈亏数值为负数。本文从年度盈亏发展趋势、全院病种构成和科室间的病例数量、盈亏额等四个维度对例均费用及增减情况、次均费用及增减情况和总盈亏额进行汇总，分析DRG支付方式的改变对医院运营管理的影响，结合血液系统疾病特点探讨病组和科室在临床路径管理方面的优势及存在的问题。特别指出本文采用的数据是真实世界中住院病案首页模拟运行的结果，没有涉及到支付方式改变带来的就医行为改变和诊疗模式的变化，包括药品、耗材和器械集中采购后对价格的影响，仅将支付方式作为单一变量对进入临床路径管理的病例进行费用模拟测算。由于本研究未涉及联动变量，故模拟测算的费用属于病组静态平移测算的费用，测算数据不能用于对DRG支付方式后预测病种、科室及医院运营的预期数据，仅用于分析DRG支付方式单一变量对病种、科室及医院管理行为的影响，其意义在于通过模拟测算发现血液系统疾病临床路径管理上的问题2 结果2.1 收入年度总体变化2016—2019年该院共出院天津医保患者11296例，DRG入组10 462例，总体入组率92.62%，共包括DRG细分组618组。在模拟运行的618个细分病组中，该院出院患者共涉及100个病组，占模拟运行病组总数的16.18%，随着入组患者例数的增加，年减少总额增大，例均减少额保持稳定，见表1。2.2 主要病组费用变化将研究期间的全部出院病例以病组为主体，按出院病例数由多到少进行排名，排名前10的病组代码、名称、出院例数、均次费用、病组价格、总盈亏额及例均增减情况见表2。排名前10位的病组病例总数为8759例，占符合研究标准的入组模拟运行病例数的83.72%，占天津医保患者出院总数的77.81%，是天津医保患者在该院诊疗的主要病种，病组依次为恶性肿瘤维持性化学治疗、恶性肿瘤靶向治疗、恶性肿瘤化疗后随诊检查、再生障碍性贫血、浆细胞肿瘤和骨髓增殖性肿瘤。前10病组均为DRG支付减少病组，总减少额为14 045.32万元。2.3 主要科室病例费用变化以