家庭情况调查表与卫生服务利用调查表.docxVIP

附件五： 第一部门：家庭一般情况观察表 表1、家庭一般情况观察 1 观察前半年内，常住在家里的人数（包罗没有户籍但在您家居住半年以上的人，如亲戚、保姆等）： 2 您家实际生活用房修建面积约几多平方米? 3 您家中有无电视机： (0)无 ⑴一台好坏电视 ⑵一台彩色电视 ⑶两台及以上 4 您家饮水主要类型： ⑴自来水 ⑵手压机井水 ⑶雨水收集 ⑷其他 5 您家茅厕类型： ⑴完整下水道水冲式 ⑵粪尿分集式 ⑶三联沼气 ⑷双瓮漏斗式 ⑸三格化粪池 ⑹其他 6 您家离最近医疗点的距离： ⑴不敷1公里 ⑵ 1- ⑶ 2- ⑷ 3- ⑸ 4- ⑹ 5公里及以上 7 以容易得到的最快方法去最近医疗点所需时间为几多分钟？（步行或乘交通东西） 8 观察前一年，您家是否有需要叫救护车的情况？ (0)否(跳问11题) ⑴是 9 若是，有频频？ 10 拨打抢救电话后，医护人员在几多分钟以后到达（分钟）(如果多于一次，填时间最长的那一次)？ 11 如果您是都会家庭，您家目前平均每月的总收入是几多元?（包罗政府补贴） 12 如果您是农村家庭，您家前一年的总收入是几多元？（包罗政府补贴） 13 都会家庭平均每月、农村家庭平均每年全家用于生活的消费性支出共为几多元？ 14 其中： 食品支出几多元？ 15 衣着及日用品支出几多元？ 16 交通、通讯支出几多元？ 17 住房、水电及燃料支出几多元？ 18 药品、医疗办事及用品支出几多元？ 19 文化、教诲及娱乐支出几多元？ 20 其他支出几多元？ 21 您家是否被列为当地的贫困户或低保户？ (0)否(跳问24题) ⑴是 22 若是，您认为主要致贫原因: ⑴劳动力少 ⑵自然条件差或灾害 ⑶因看病或疾病损伤原因 ⑷人为因素 ⑸其他 23 观察前一年您家是否享受国度或团体的任何形式的补贴？ (0)否 (跳问24题) ⑴是 24 如是，种种补贴折合成人民币总共是几多元？ 25 （询问农村居民）如果创建新型互助医疗制度，政府每年人均至少补贴20元，小我私家每人每年最低交10元，主要补贴农民的大额医疗用度或住院医疗用度。您是否愿意到场？ (0)不肯意 ⑴愿意 ⑵说欠好 第二部门 住户成员康健询问观察表 表2A、住户成员小我私家根本情况观察 住户成员编码 （01为户主，其他按观察顺序） 01 02 03 04 05 06 1 住户成员姓名: （01填写户主的姓名） 2 与户主干系: ⑴户主 ⑵配偶 ⑶子女 ⑷孙子女 ⑸怙恃 ⑹祖怙恃 ⑺兄弟姐妹 ⑻其他 3 询问的问题是否将由本人答复： （1）自己答复 （2）由他人代答 4 性别： (0) 男 (1) 女 5 出生年月： ( 年/ 月) / / / / / / 6 民族： ⑴汉族 ⑵其他 7 婚姻状况（15岁及以上）： ⑴未婚 ⑵已婚 ⑶离婚 ⑷丧偶 8 文化水平（15岁及以上）： ⑴文盲半文盲 ⑵小学 ⑶初中 ⑷高中技校 ⑸中专 ⑹大专 ⑺大学及以上 9 主要从事的职业（询问15岁及以上人员）： ⑴党政构造事情人员 ⑵国度事业单元事情人员 ⑶国有企业、私、民营企业卖力人 ⑷（城镇居民）国有、团体、私营或民营企业员工 ⑸个别及自由职业者 ⑹下岗或失业员工 ⑺农村外出打工者 ⑻农村当地从事非农职业者 ⑼农林牧渔业 ⑽学生 ⑾离退休 ⑿无业 10 您目前到场的社会（非商业）医疗保险是：(0)没有(跳问12题) ⑴城镇根本医疗保险 ⑵大病医疗保险 ⑶公费医疗 ⑷劳保医疗 ⑸互助医疗 ⑹其他社会医疗保险 11 如果上一问题，您选择了互助医疗，请问您每年需要支付几多元？ 12 您有没有购置商业医疗保险？ (0)没有 ⑴有 (99)不详 13 若有，每年支付几多钱购置商业医疗保险（元）？ 表2B、住户成员两周抱病、慢性疾病抱病情况观察 1 观察前14天内，是否觉得有身体不适? (0)否 ⑴是(转问两周病伤情况观察表) 2 观察前6个月内，您是否患有经医生诊断的慢性病? (0)否（跳问15题） ⑴是 如果有多种慢性病，按就医的经常性依次答复下面的问题 3 ⑴第一种疾病 （疾病名称） 4 查填第一种疾病编码 5 哪里诊断？⑴种种门诊/部所/卫生室或卫生办事站 ⑵乡镇街道卫生院/卫生办事中心 ⑶县市区医院 ⑷市/地医院 ⑸省级医院 ⑹队伍医院 ⑺其他 住户成员编