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偏头痛湿热夹瘀证验案 偏头痛是指反复发作的一侧或双侧搏动性头痛,是临床常见的原发性头痛,属中医学头风范畴。山东中医药大学附属医院丁元庆教授治疗偏头痛经验独到,现介绍一例偏头痛湿热夹瘀证,体会丁教授辨证思路和心得。1 病案举例女,21 岁,学生,山东德州人,2010 年10 月6 日初诊。 主诉:发作性头痛2 年余。 现病史:2 年前出现发作性右颞侧头痛,以右太阳穴为主,可累及巅顶、颞、枕部;表现为搏动性跳痛,畏光畏声,发作时伴恶心、呕吐;发作前口周、双手发麻,面色蜡黄;头痛持续时间多数在半天至一天,程度剧烈,痛甚则不敢活动,睡眠中常常痛醒,需静脉注射甘露醇方能缓解。曾在某医院神经内科就诊,被诊断为偏头痛、癫痫性头痛,口服卡马西平等药物半年余,出现精神差、乏力、嗜睡,头痛发作次数并未减少、头痛程度也无变化。 后停服卡马西平,口服元胡止痛片。 性格平和,饮食、睡眠、大小便均正常。 月经规律,经期头痛加重。 既往身体健康,饮食无明显偏嗜,也不喜甜食。16岁月经初潮。 无明确的偏头痛家族史。 颅脑MRI:脑内多发异常信号,考虑变性灶。 脑电图轻度异常。血压:14.1/9.3 k Pa。 颅神经未见异常,四肢肌力、肌张力正常,双上肢腱反射(++);双下肢腱反射(+++)。舌质暗红,苔薄黄腻,脉弦滑。病机分析:肝风上扰,清空不宁,络脉失和,因而头痛时作时止。 肝气犯胃,胃失和降导致发作时伴恶心、呕吐。 目为肝窍,风阳上扰清窍,因而畏光畏声。 舌质暗红为内有瘀热,而苔薄黄腻则是湿热之象,脉弦滑为湿热蕴络、肝风内动之象。 辨证为肝胃湿热,夹瘀蕴络,生风扰神。 治法:清热利湿,活血通络,平肝熄风。 方选陈茶芽煎加减。 处方:土茯苓45 g,羚羊角粉1 g(冲服),川芎6 g,天麻15 g,白鲜皮18 g,苦参4.5 g,当归15 g,僵蚕15 g,蝉蜕15 g,辛夷花15 g(包煎),苍耳子6 g,薄荷9 g。 14 剂,水煎服,日1 剂。2010 年10 月20 日二诊:服药后头痛发作次数减少,近2 周以来,仅19 日有一次头痛发作,发作过程、头痛以及伴随症状与以往一致。 服药后精神体力佳,右耳持续耳鸣,夜甚。 饮食、睡眠、二便无异常。舌质红暗,苔薄黄腻,脉细沉弦。 头痛发作次数减少,但疼痛性质以及症状、舌象尚无变化,提示湿热蕴络未化。 脉象由弦滑变为沉细弦,为肝风有平缓趋势;脉细为湿热伤阴。 处方:上方去苦参,加玄参15 g、怀牛膝15 g,改川芎9 g。 14 剂,水煎服,日1 剂。2010 年11 月3 日三诊:药后病情平稳,头痛未作。 昨日月经来潮,较以往错后1 周,经量、色、质均正常。 自感手足发凉,伴汗出。 右耳耳鸣如前,用力时耳鸣加重。 情绪平稳,精神体力可,饮食、睡眠、大小便均正常。 舌质红暗,苔薄黄腻,脉弦细滑数。 耳鸣为风阳上扰清窍所致,《素问·通评虚实论》曰:“头痛、耳鸣,九窍不利,肠胃之所生也。”其脉弦细滑数为肝阴不足,肝胃不和。 治法:养阴柔肝,平肝和胃,熄风除湿。 处方:制何首乌15 g,当归15 g,玄参15 g,女贞子18 g,菊花15 g,丹参15 g,天麻18 g,怀牛膝15 g,泽泻15 g,生白芍15 g,白蒺藜15 g,红花3 g。 10 剂,水煎服,日1 剂。2010 年11 月17 日四诊:病情稳定,头痛未作,耳鸣消失,余无明显不适。 情绪佳,饮食、睡眠、大小便正常。 舌质红暗,苔薄黄微腻,脉沉弦。 因不便长期服用汤剂,要求服用中成药。 偏头痛极易反复发作,暂时的缓解不足为喜,仍需积极治疗,以图长期缓解。 嘱禁食辛辣、油腻、肥厚、生冷等。 治宜滋养肝肾之阴、柔肝熄风。 方用杞菊地黄丸6 g,每晚服用1次。 患者随访至今,头痛未复发。2 治疗心得丁教授认为不同年龄偏头痛患者病因与发病机制有所不同,青年女性因于肝火、肝阳者为数相对较少,而无形之寒热与有形之邪气滋扰常是发病的主要因素,其发病除肝风、肝火、肝阳、肝郁之外,也可因湿热为患。湿热头痛的病机为湿热蕴络,阻滞脏腑,扰乱气机,气逆生风。 《本草经疏》提出:“盖湿胜则生热,热胜则生风。”内风挟湿热上扰,导致络脉失和,清窍失和,引发头痛。 清热利湿、利气活血、熄风通络是治疗湿热头痛的基本方法。在本病例的诊治过程中,丁教授首诊即发现患者头痛的根本病机为肝胃湿热,夹瘀蕴络,生风扰神,故治疗以清利湿热、疏肝和胃、化瘀通络、熄风止痛为主。 处方中用土茯苓、白鲜皮、苦参清热除湿为君。 土茯苓味甘、淡,性平,归肝、胃经,善于除湿、解毒、利关节,常用于治疗湿热头痛。 《本草备要》谓土茯苓“通祛湿热,补脾胃。 甘淡而平。 阳明(胃、大肠)主药,健脾胃,祛风湿,脾胃健则营卫从,风湿除则筋骨利……去阳明湿热。”白鲜皮味苦、性寒,归