临床血管穿刺技术.ppt

2021/1/12 PICC操作——建立无菌区 翻开PICC穿刺包，带无菌手套，在患者手臂下铺无菌巾 穿刺点消毒：碘伏及酒精棉棒各消毒3遍，待干2min。消毒范围包括穿刺点上下各10cm，两侧至臂缘 2021/1/12 PICC操作——置入可撕裂鞘 静脉穿刺：以一手固定皮肤，另一手持针穿刺，进针角度15—30。穿刺见回血后将穿刺针与血管平行，继续推进2--3mm，然后保持针芯位置，单独向前推进可撕裂鞘，防止由于推进钢针造成血管壁穿透 2021/1/12 PICC操作——取出穿刺针 松开止血带，嘱患者松拳，以左手食指固定可撕裂鞘，中指压住可撕裂鞘末端处的血管，防止出血，从可撕裂鞘中撤出穿刺针 2021/1/12 PICC操作——放置导管 插入并推进导管：固定可撕裂鞘，用手拿住导管外的无菌保护套自可撕裂鞘内缓慢，匀速地推进，随着推进，无菌保护套可自行脱落，同时嘱患者头转向穿刺侧 2021/1/12 PICC操作——退出并撕裂可撕裂鞘 将导管置入预定长度还剩3—6cm时撤出可撕裂鞘，并送导管到预定长度。并撕裂可撕裂鞘。移去导管钢丝：将后分支固定钢丝的接口一起拧下，抽出钢丝，防止钢丝断开 2021/1/12 PICC操作——抽回血和冲管 用注射器抽吸至有回血，然后用20ml生理盐水以脉冲式冲管，连接肝素帽，最后以2ml稀释肝素生理盐水正压封管 2021/1/12 表现 鲜红色血液 去掉注射器血液从针口喷出 穿刺成功后，要常规送导丝要顶端到达下腔静脉；如顶端到主动脉根部或左心室，那么穿刺入锁骨下动脉，注意个别情况，穿刺入锁骨下动脉后导丝可以经降主动脉到达隔肌下，右前及正位不能判断，左前斜位判断〔导丝在脊柱前时，导丝在静脉内〕 2021/1/12 处理： ①撤出穿刺针，部分压迫3-5分钟，一般无相关的并发症 ②疑心时，不要送入鞘管 ③已经送入鞘管的，不要拔鞘管，急送外科处理 预防：穿刺点不要太偏外 2021/1/12 2.穿刺入胸膜顶及肺组织→气胸 锁骨下静脉下方为第1肋，内前方为胸膜顶。锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距5mm 肺尖与胸膜顶：锁骨内侧1/3的上方约2~3cm 2021/1/12 3、空气栓塞 体位不当〔穿刺时未头低位〕，低血容量，穿刺时又不注意针孔的密闭而发生心脏的舒张或病人自主吸气而将空气吸入 无心内分流的病人进入少量空气不致引起严重后果，但对右向左分流的紫绀病人可能引起严重后果 锁骨下静脉管壁与各种筋膜构造严密，因此位置恒定，不易发生移位，有利于穿刺，但管壁不易回缩，假设术中不慎易进入空气导致气栓。 2021/1/12 4、鞘管折断：套管质量差，在术后因病人颈部活动而引起 CP管折断 ５、心包填塞：是最严重的并发症，多由心脏穿孔引起，与导管过硬，置入过深有关 2021/1/12 成功率 主要是根据操作者的经历， 后期的成功率多在99%以上。 2021/1/12 并发症比例 并发症 一般 后期 1、穿刺入锁骨下动脉 1-20% 1-2% 2、穿刺入胸膜顶及肺组织→气胸 〈1-10% 〈1% 3、空气栓塞 〈1% 少见 4、心包填塞  少见 罕见 5、其它（神经损伤、胸导管损伤等） 少见 罕见 2021/1/12 锁骨上路 2021/1/12 体位 病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露出来 大出血、休克病人应采用头低脚高位，心功能不全者可采用半卧位 2021/1/12 穿刺点：在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约处进针 方向：针与身体正中线或与锁骨成45°角，与冠状面保持程度或稍向前15°，针尖指向胸锁关节 进针的深度通常为~，应随病人胖瘦而定 2021/1/12 失误防范 　(1)穿刺方向始终朝向胸锁关节，不可指向后下方，以免损伤胸膜及肺 (2)与颈内静脉一样，锁骨下静脉离心脏较近，当右心房舒张时，其压力较低，操作与输液时要严防空气进入发生气栓 2021/1/12 两种径路比较 2021/1/12 径路 优点 缺点 下路 临床应用最广泛的一种方式穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消毒准备； 穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换； 不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的； 穿刺过外时有误伤锁骨下动脉的危险，且误伤后不易压迫止血，容易形成皮下组织内血肿，甚至假性动脉瘤。 如果针干与胸壁皮肤角度过大或过深有穿破胸膜和肺组织的可能。 上路 在穿刺过程中针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔的方向前进，所以较锁骨下路安全，且不需经过肋间隙，送管时阻力小，用外套管针穿刺时可直接将套管送入静脉，不需要用钢丝导入，到位率较高。 使用少。 在左侧穿刺容易损伤胸导管。 永久起博器不适用。 进针点位于锁骨上窝，导