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EMR电子病历系统 EMR电子病历系统 EMR电子病历系统 电子病历系统 (Electronic Medical Record ， EMR)是医学专用软件。医院经过电子病历以电子化 方式记录患者就诊的信息，包括：首页、病程记录、检查检验结果、 医嘱 、手术记录、护理记 录等等，其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形图象信息。涉及病人信息 的采集、储藏、传输、质量控制、统计和利用。在医疗中作为主要的信息源，供应超越纸张病 历的效力，满足医疗、法律和管理需求 用途 一、提高病历合格率 一方面需要经过各种管理手段以及规章制度来保证，另一方面需要结合各种新技 术，经过可行的技术路子来整合各种资源，明确将职责落实到详尽个人，提高医院 对病案质量的管理能力，经过统计、解析、预警、三级质量评定等预先控制手段， 能有效的提示和督促医务人员准时、按质完成病历书写工作。提高病历甲级率，从 而提高医院供应综合竞争力。 二、节约时间 关于医生来说，每日要接治多名患者，平常工作中 70%的时间由于手工书写病历。经过电子病历系统供应的多种标准化的模板及 辅助工具 ，不但能够将医务人员从繁琐重复的病历文书书写工作中解脱出来，集中精力关注病人的诊疗，而且经过模板书写的病历更加完满、标准，同时，还可使医生将更多的时间用于提高自己的业务水平，收治更多的患者，从而能够提高医院的经济效益和医疗水平。三、病案质量 电子病历系统经过供应了完满、声威、标准、慎重的病历模板，防范了书写潦草、 缺页、漏项、模糊及不标准用语等常有问题，提高病历审察合格率，提高医院供应 综合竞争力 。 四、提高举证 病历是拥有法律效力的医学记录，为 医疗事故判断 、医疗瓜葛争议供应医疗行为事实的法律书证，如遇到法律瓜葛时，没有书写的内容被视为没有咨询、检查，那么法院将视为过失，这将对医院造成很大的被动，甚至是损失。经过吻合标准的病历记录，防范了语义模糊、书写潦草、缺页、漏项等问题，减少了可能出现的会对医院各方面造成不良影响的、但是能够防范的错误，为举证倒置供应有力的法律依 据。不但保护了医院和医务人员的合法权益，而且对医院名誉、经济效益都能带来利处。 五、牢固病源 电子病历系统为患者供应了长远健康记录，而且支持健康记录快速检索，为医务人员决策供应更多的历史参照资料，提高患者对医院的认可度。六、提高病历 纸质病历的内容是自由文本形式，字迹可能不清，内容可能不完满，意思可能模 糊。转抄简单出现潜藏错误。只能被动地供医生作决策参照，不能够实现主动提示、 警告或建议。涂改现象突出，病史册写随意性强，计算机打印病历不适合复制造成 “ 张冠李戴 〞现象，缺某项病历记录内容，完成病历记录不及时。?病历宝典?电 子病历系统从根本上解决了上述问题。 七、供应第一手有价值的资料 在医学统计 、科研方面，典型病历不易精选，检索统计困难经过电子病历系统不但能够快速检索出所需的各种病历，而且使过去费事费力的医学统计变得特别简单快捷，为科研授课供应第一手的资料。 根本情况 安全要求 [1] 1〕必定有效的解决电子病历等医疗管理系网上身份认证的真实性和可靠性的问题。 2〕对登录电子病历的用户经过身份认证网关实现对用户身份的认证，保证登录系统的用户身份的可信。 3〕对医疗管理信息系统中数据办理各环节〔产生、传输、储藏和盘问〕进行全面改造和完满，使之吻合?中华人民共和国电子签章法?中对可靠电子签章和数据电文的要求。 4〕对临床科室的医生、医技科室的技师等与医疗活动直接相关的软件系统操作人员，在执行软件操作时进行电子签章认证，以保证医疗行为数据是授权操作产生的，操作者对其不能狡辩；软件系统中所有医疗行为数据，在其归档为历史或由历史转为现用时，同时进行电子签章认证和时间戳认证。 5〕对所有的 电子签章 ，在其签字的同时进行时间戳认证，以保证电子签章数据的合法性、有效性。 6〕关于要点数据的储藏，可采纳主机加密效力器进行数据的加密，保证要点数据的储藏安全。 输入方法 1〕结构化数据的录入。 ①结构化数据输入的根本条件 病例中大批的信息可由医护人员直接进行结构化数据输入 , 而结构化数据输入的根本条件是结构化的 系统模型 、知识驱动性内容、预定义词汇表、合成表达式规那么。②结构化数据录入方法 〔 2〕自然语言数据的录入。〔 NLP〕 NLP的优点是医师在书写病例时不用改变他们习惯的记录方式，能够自由地表达各 种信息。他们能够用手写文本或磁带录音。关于录音， NLP系统能够利用 语音鉴别系统来解析自然语言中句子，办理其中包括的医学信息，从而进行数据的录入。NLP最根本的功能是对所用术语产生索引，这些索引能够提取含一个或多和指定术 语的文本， NLP将能够将它们联系起来办理，进行推论。 〔 3〕生物信号和医学图像办理 随着医