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EMR系统建设方案通用 EMR系统建设方案通用 EMR系统建设方案通用 第 1章 .工程建设归纳 1.1. 电子病历归纳 电子病历〔 Electronic medical record ，简称 EMR〕是电子的方式收集、整 合、储藏、传输、盘问、统计来收集病历信息的，病历信息就是病人在医院整个 诊疗治疗过程的全部的临床医疗记录，包括病案首页，出入院记录、病程记录， 检查检验结果，护理记录，手术记录，还包括治疗此后的回访记录等等。 卫生部关于 ?电子病历系统功能标准 (试行 )?的文件也指出电子病历系统 是指医疗机构内部支持电子病历信息的收集、储藏、接见和在线帮助，并 围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而供应信息办理和智能 化效劳功能的计算机信息系统，既包括应用于门〔急〕诊、病房的临床信 息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系 统。 在国内，相当一局部人把医生经过计算机记录病历视作电子病历， 认为只要 实现了医生录入病历就实现了电子病历， 但实质上电子病历其实不是纸质病历的计算 机化过程，它应该是病人一世医疗信息的收集、加工、储藏、接见过程，应该具 有超越单纯纸质病历电子化过程的功能， 为临床医生供应医疗辅助诊疗、 为管理 人员供应决策效劳的功能，为电子病历地区化张开供应效劳。 归纳来说，电子病历应该从信息和功能两个层面进行描述： 信息内容方面： 包括个人的医疗记录，即门诊、住院的全部医疗信息，包括检查、检验、医 嘱、病历等信息。 功能方面： 电子病历应该发挥着信息技术的优势，供应超越纸质病历的效劳功能。 1.2. 电子病历的张开背景 由于信息技术高速张开，电子病历系统实现技术门槛越来越低，欧美国家 早在 90 年代已经实现医院的临床病历电子化，现在做的是全国电子病历工程建设，以提高整体公民医疗质量和健康水平起了重要的作用。 但是电子病历在国内出现比较晚， 市场是旭日东升， 远景优异，但由于出现时间短，还没有众望所归。 电子病历在国内 2003 年的时候出现一次快速流行， 当时由于非典流行， 医院分为隔断区和非隔断区， 不能够出现物质交换， 而且不是全部的医疗人员可进入隔断区，很多医院使用 机在隔断区和非隔断区之间交换病历文档。 而电子病历由于计算机联网， 交换病历特别方便快速， 人们开始慢慢广泛注意到电子病历的功能和用途。 2021年全国医院经过政府采买的电子病历建设推行工程，软件实质签约额在 1 亿~亿元之间， 2021 年电子病历软件市场总量为亿元以上。 2021年 10月起，卫生部决定利用 1 年左右的时间在全国近百家医院和局部地区张开电子病历试点工作。卫生部领导亦在公开场合表示，建立和完满以电子病历为核心的医院信息系统，是公立医院改革试点工作的重要任务之一。 2021 年 2 月 1 日，上海市卫生局发出通知，决定在上海市张开电子病历试点工作，利用约１年时间，在原有的信息化建设基础上，建立适合上海实情的电子病历应用系统；试点建立地区电子病历数据中心，进一步完满市级电子病历信息平台建设等。 1.3. 电子病历主要建设内容 依照电子病历的定义， 电子病历主要内容是以患者为中心的临床医疗业务的 综合体，包括患者从门诊到住院， 从医生到护理， 从临床科室到医疗质量管理部 门的各个局部，涉及范围广，内容多。 因此电子病历的根本内容主要包括最根本的临床业务需求、 数据要求以及详 细的功能要求三方面。 从业务要求来说，是围绕患者就诊全过程所需的各种诊疗业务活动，以以下列图所示： 在以上业务活动过程中， 除涉及与花销相关的门急诊挂号、 住院登记、出院 结算过程是 HIS 相关内容外，其他患者所涉及到的临床诊疗过程都属于电子病历 的内容范围，因此从这些业务活动就可以看出， 电子病历的建设内容广、 范围大， 而其实不是简单的纸质病历的电子化过程， 完成这个临床医疗业务全电子化的建立是 一个漫长的周期， 不能能一步到位， 应采用次序渐进的建设思路， 即先完成最基 本的财务相关建设 (如门急诊挂号、收费、住院登记、收费、出院管理等 )，在完 成这个建设步骤此后，逐渐张开电子病历 (包括门急诊病历书写、门急诊电子处 方、门急诊检查检验结果的查察、住院病历书写、会诊管理、住院医嘱闭环式管理、护理病历书写、手术麻醉排程管理、手术麻醉病历书写、病历质量控制、电子病案管理、医疗质量统计解析等 )，在推行电子病历时，若是医院检查系统、检验系统未建设到位， 可考虑同步建设医院的检查检验信息系统， 这样实现全院信息的共享， 实现患者整个临床诊疗过程的闭合， 减少中间环节的人工干预， 以 实现患者从门诊就诊到住院到出院整个诊疗过程中各种信息的电子化收集、 储藏管理。 从数据需求来说，电子病历包括的内容应该是与之相关的全部