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精品文档 糖尿病患者自我管理行为调查问卷 一、有关人口社会学和疾病的一般情 况 1、您是否被医师明确诊断患有糖尿病？ 0-否 （您不属于本次调查的目标人群，请退出调查，感谢您的配合！ ） 1-是 2、您被医师明确诊断患有哪型糖尿病？ 1）Ⅰ型糖尿病 2） Ⅱ型糖尿病 3 ） 不清楚 3、您的年龄： _______岁 4、您的性别： 1）男 2）女 5、婚姻状况： 1）未婚 2 ）已婚 3）丧偶 4 ）离婚 6、受教育程度： 1）小学及以下 2 ）初中 3 ）高中 / 中专 4）大专 5）本科 6）硕士及以上 7、家庭人均年收入情况： 1）≤ 1000 元 2 ）1001~3000 元 3）3001~5000 元 4 ）5001~9999 元 5 ）≥10000 元 8、从您被初次确诊为糖尿病开始，到现在已经有多少年了？ ______年（填写具体年数） 9、您最近一次测量的糖化血红蛋白（ HbA1c）水平如何？ 1）＜7.0% 2 ）在 7.0~9.0%之间 3 ）≥9.0% 4 ）不清楚 10、您最近一次测量的空腹血糖（ HbA1c ）水平如何？ 1）≤7.8mmol/L 2）空腹血糖＞ 7.8mmol/L 3）不清楚 11、您目前采用采用何种药物治疗方法？ 1）口服降糖药 2）注射胰岛素 3 ）以上二者皆有 4 ）以上二者皆无 12、您有无出现过以下糖尿病并发症情况： （可多选） 1）糖尿病酮症酸中毒 2 ）高渗性昏迷 3 ）低血糖昏迷 精品文档 精品文档 4）眼病（视网膜病变、白内障） 5 ）心脑血管病 6 ）神经病变 7）下肢坏疽病变 8 ）性功能障碍 9 ）无以上情况 13、您是否因为患有糖尿病而接受过专业的心理治疗？ 0 ）否 1）是 精品文档 精品文档 二、来自医务人员的自我管理支持情况 1、在饮食方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务 人员）给过您下列哪条建议？（可多选） 1）培养低脂饮食习惯 2）限制摄入复合碳水化合物 / 复合糖类食物 3）降低热量的摄入总量，以控制体重或减肥 4）多吃纤维含量高的食物 5）多吃水果 / 蔬菜（每天不低于 5 种） 6）少吃糖（如：甜食、饮料、糖果等） 7）其它建议 _________________________________ （如果有，请列出） 0）从未接受过来自医务人员的饮食建议 2、在运动方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务 人员）给过您下列哪条建议？（可多选） 1）每天进行中等强度的锻炼（如：快步走、游泳、爬山、骑自行车等） 2）每周至少 3 次、每次持续时间不低于 30 分钟的活动（包括“散步”等） 3）将锻炼融入您的日常生活中（例如：爬楼梯代替乘电梯、离目的地还有一个街区时就提前下车 / 停车改为步行等） 4）进行特定类型的锻炼，并达到一定的耗能、时长和强度 5）其它建议 _________________________________ （如果有，请列出） 0）从未接受过来自医务人员的运动建议 3、在监测体内糖含量水平方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各 种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选） 1）定期在家中进行血糖自我监测 2）定期到医院利用静脉血