病例资料48肺部感染.docVIP

病例48 李某某，男，63岁，退休，久居本地，无吸烟，嗜酒等不良嗜好。主诉：间断咳嗽、咳痰3月，加重伴发热5天。 现病史：患者于入院前3月无明显诱因出现咳嗽、咳痰症状，咳白色粘液痰，不易咳出，无发热，无胸闷、气短，无胸痛，无全身肌肉酸痛，无痰中带血、无咯血，无盗汗等不适，就诊于我院门诊，查血常规：WBC6.5*10~9/L，NE%0.59 。胸部正位片示：双肺纹理增重。给予“莲花清瘟胶囊、磷酸奥司他韦颗粒、孟鲁司特纳”等药物对症治疗，后症状未见明显好转，再次就诊于我院门诊，完善胸部CT:双肺间质性改变，右肺中叶陈旧灶。电子喉镜：慢性咽炎鼻中隔偏曲。继续给予止咳、平喘等对症治疗。于入院前5天无明显诱因出现发热，最高体温39℃，伴咽痛、声音嘶哑，仍咳嗽、咳痰，咳白色粘液痰，不易咳出，再次就诊于我院门诊，以“肺部感染”收住。患者自发病以来，神志清、精神可，饮食及睡眠欠佳，大小便正常，近期体重未见明显增减。 既往史：既往高血压病史6年，口服“厄贝沙坦0.15g qd”血压控制可，既往糖尿病病史6年，口服“阿卡波糖50mg tid”血糖控制可。 阳性体征：患者精神欠佳，入院PE:T 37.4℃ P77 次/分 R18 次/分 BP136/90 mmHg W58kg 。查血常规WBC8.36*10~9/L，NE%0.89，CRP71mg/L.辅助检查:2018-12-31我院胸部CT:双肺间质