中心静脉导管在血液应用PPT参考幻灯片.pptVIP

各种方法的优劣 股静脉 颈内静脉 锁骨下静脉 优势 定位准确 安全 并发症少 易进入上腔静脉 可监测CVP 小儿、长期 成功率高 静脉充盈好 可测CVP 长期 缺陷 影响活动 感染较多 血栓形成 盲目穿刺 肥胖者 需要经验 盲目 血胸、气胸 小儿、脊胸伤 * 最佳留置部位是右侧颈内静脉。 由于右侧颈内静脉插管可以通过一个更直的通路到达腔静脉和右心房连接处，保证足够的血流量，并且这个部位插管的并发症较少。但可能引起肢体静脉回流障碍。 左侧颈内静脉插管往往血流量不足，发生静脉狭窄的导管血栓的机会较多。 * 只有当颈内和颈外静脉不能使用时才使用锁骨下静脉，如果病人可能需要作AV内瘘作为长期血管通路，不应当在锁骨下插管，可能会影响AV内瘘通路的成功。 最好不要在有内瘘或准备做内瘘的一侧使用中心静脉导管。 必须进行影像学检查确定插管的深度，确定导管的顶端在上腔静脉或在腔静脉和右心房连接处。并可以早期发现气胸或血胸。 * * 导管的抵抗力指数评价 透析时，监测透析机上显示的动静脉压力 再循环率（R） 在线时多普勒探头直接测量 * 留置导管的并发症和处理 即刻并发症 出血 深静脉压力一般较低，10mmHg-30mmHg，穿刺不会造成大出血。 动脉压力大，误穿时出血量较大。 外出血相对安全，内部出血严重者血胸或纵隔积血，病情凶险，死亡率高。 * 动脉损伤 颈动脉搏动相对比较弥散，穿刺有一定盲目性，可能发生率稍高。 动脉压力大，误穿时可有明显喷血 应拔除穿刺针，压迫局部10-15分钟 可继续穿刺同侧，一般不穿刺对侧 如果判断不及时，将导管插入动脉，后果严重，应注意。 * 误入颈动脉，可以拔除导管，局部压迫30分钟以上。如有凝血机制异常或做溶栓治疗后，则应压迫60分钟以上。要注意皮下和局部组织可能淤积大量淤血。 误入锁骨下动脉，一般不宜立即拔除，应在胸外医生在场时操作。 * 正确判断动静脉，颜色与压力 穿刺针刺入动脉尚无防碍，可拔出后压迫 导管鞘或导管进入动脉，切不可贸然拔管，否则可能因迅速的失血休克、血胸而死亡。 应在备行胸外手术的情况下缓慢拔除 * 静脉血判断 根据颜色与压力 动脉血色较鲜，静脉血偏暗 动脉压力较大，静脉压力较低 注意特殊情况 呼吸衰竭病人动脉血可能也较暗 肾性贫血病人静脉血可能并不暗 心肺复苏病人压力判断常常无效 肝素盐水过多可能会干扰颜色判断 * 气胸 穿刺中损伤胸膜所致 进针过深、角度过大时易发生 肺气肿患者更易发生 表现为呼吸困难，呼吸音减低，肺压缩 X线可有典型表现 应及时引流排气，并卧床休息 * 空气栓塞 症状：胸痛，胸闷，气短 未及时封堵导管，病人深呼吸或机械通气处于吸气状态时，局部负压形成。 预防： 进入血管后应屏息或减小呼吸动度 拔针时迅速封堵 导丝、扩皮针、导管出入，应尽量在呼气时进行。使用机械通气的，可暂停通气。 * 其它少见并发症 心包填塞 纵隔积血/液 臂丛神经损伤 动脉栓塞 导管断裂、打结 心肌穿孔 * 穿刺后观察 导管固定是否牢靠 局部有无渗血、血肿 管路是否通畅，血流量是否满意 * 远期并发症 导管功能不良 指在常规的治疗时间内导管不能提供足够的血流量来达到充分的透析。充足的血流速是300ml/min。 原因： 血栓形成 导管留置后可以出现导管内和血管内血栓形成。 纤维蛋白鞘（纤维袖套样改变） 造成导管部分或完全堵塞。 * 留置导管使用时间长 患者高凝状态 肝素用量不足 管路受压扭曲 易引起血栓形成 *