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泌尿系结石入院记录 祁 阳 县 长 虹 社 区 医 院 病 历 记 录 科室:外科 姓名：饶春莲 床号：13床 住院号： 　　　 首次病程记录 2013-01-28 1、病例特点: （1）患者饶春莲，女 ，57岁。 （2）临床表现：双侧腰背疼痛，伴尿频尿急，向会阴部放射5小时。 （3）既往史：既往体健，否认“肝炎”“结核”病史，否认“高血压” “冠心病”“糖尿病”病史。无食物药物过敏史。 （4）体格检查：T:37.0℃ P:80次/分 R:20次/分 BP:130/80mmHg。神志清楚，检查合作，自动体位，急性痛苦面容，皮肤及巩膜无黄染，心肺（—）。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁浅静脉不曲张，腹肌不紧张，双侧腰腹部深压痛，无反跳痛，双输尿管行程有压痛点。肝脾肋下未扪及，肝区无叩痛，膀胱叩痛，双肾叩击痛，移动性浊音㈠，肠鸣音 （5）门诊资料：缺。 2、初步诊断：双肾结石。 3、诊断依据：1）双侧腰背疼痛，伴尿频尿急，向会阴部放射5小时。2）双侧腰腹部深压痛，双输尿管行程有压痛点，膀胱叩痛，双肾叩击痛。B超检查及血尿常规可确诊。 4、病例分型：B型。 5、诊疗计划：1〕完善相关检查。 2〕抗炎止痛护胃碱化尿液等对症处理。 3〕中药排石治疗。 医生签名：严三宝 祁 阳 县 长 虹 社 区 医 院 病 历 记 录 科室:外科 姓名：饶春莲 床号：13床 住院号： 　　　 病程记录 2013-01-29 8：00 上级医生查房记录 随院长查房，腹痛减轻，无呕吐。详细询问了病史并仔细作了体查。双侧腰腹部疼痛，向会阴部放射而入院。双腰腹深压痛，无反跳痛，双肾区叩击痛。根据B超检查及血尿常规可确定当前诊断。肯定了目前的处理。指示继加强抗炎止痛护胃碱化尿液等对症处理。同时给予中药排石治疗。完善相关检查。 医生签名：严三宝 2013-01 患者诉双侧腰腹部疼痛较昨日明显缓解。精神可，小便色红，体格检查：三测正常，双侧腰腹部压痛（+），无反跳痛，双肾区叩痛（+）移动性浊音（—）,肠鸣音可，昨血糖血脂肝肾功能基本正常，乙肝三对甲肝丙肝均（—）.继抗炎止痛碱化尿液等治疗方案。 医生签名：严三宝 2013-02 患者自觉症状消失，未诉特殊不适，一般情况可，生命体征平稳，腹部无明显阳性体征，病情好转，患者要求出院。带中药排石治疗。定期复查。 医生签名：严三宝 祁 阳 县 长 虹 社 区 医 院 出 院 记 录 住院号： 病案号： 姓名 饶春莲 性别 女 年龄 57岁 床号 13 入院日期 2013年01月 28 日 出院日期 2013 年02月01日 住院天数 5天 入院诊断 双肾结石 出院诊断 双肾结石 入院时病情，阳性体征及重要医技科检查： 双侧腰背疼痛，伴尿频尿急，向会阴部放射5小时。双侧腰腹部深压痛。双侧输尿管行程有压痛点，膀胱叩痛，双肾叩击痛。B超检查及血尿常规可确诊。 治疗经过及治疗效果： 患者入院后完善各项检查，予抗炎止痛解症补液等对症支持治疗。中药治疗。疗效可. 出院时情况（症状体征）及出院原因： 患者自觉症状消失，未诉特殊不适，一般情况可，生命体征平稳，腹部无明显阳性体征，病情好转，患者要求出院。 出院医嘱： 1)带药出院，2)不适随诊。 罗音，心 医师签名：严三宝