中国发作性运动诱发性运动障碍诊治指南.docxVIP

中国发作性运动诱发性运动障碍诊治指南 发作性运动诱发性运动障碍（paroxysmal kinesigenic dyskinesia，PKD）又称发作性运动诱发性舞蹈手足徐动症（paroxysmal kinesigenic choreoathetosis），在1967年被首次报道并命名，以静止状态下突然运动并诱发出短暂的不自主运动为特征，包括舞蹈症、肌张力障碍、手足徐动症、投掷症等。PKD是发作性运动障碍中最常见的类型，多在儿童期发病，青春期时发作频率最高，严重影响青少年的身心健康。PKD分为家族性和散发性，其中家族性PKD呈常染色体显性遗传（B级证据），国内学者利用全外显子测序结合Sanger测序，在国际上首次发现PRRT2基因（NM_145239.2）是其致病基因，之后国内外学者陆续证实了这一结论（B级证据）。PRRT2基因突变多为移码突变，其中c.649dupC为热点突变，存在外显不全（incomplete penetrance）及新发突变（de novo）现象（B级证据）。近期，国内学者又报道了PKD的第二个致病基因TMEM151A。 由于PKD相对少见，临床上容易误诊为癫痫或其他疾病。2004年，PKD的临床诊断标准就已提出，但关于PKD治疗的循证医学证据极少。2013年，国内一项横断面临床队列研究结果提示，口服小剂量卡马西平可以完全控制携带PRRT2基因突变患者的运动障碍，为PKD的治疗提供了临床证据并得到进一步证实（B级证据）。2020年，我国PKD诊治领域的专家经讨论形成了PKD诊治英文版专家共识，为进一步提高各级临床医生对PKD的认识和诊治水平，我们讨论并制定了中文版指南并归纳出PKD的诊治流程图（图1）。本指南的推荐强度和证据等级标准参考了《中国肝豆状核变性诊治指南2021》。 ▲图1?发作性运动诱发性运动障碍（PKD）诊治流程图 一、临床表现 1. 发病年龄：PKD常在儿童期或青少年期起病，发病年龄从4个月至57岁，其中以6~16岁最常见。男性患者明显多于女性患者，散发性PKD中男女之比可高达2~4∶1。 2. 发作频率：个体差异较大，少则1年数次，多则1 d数十次。发病初期发作次数较少，青春期发作次数增多，多数患者在20岁左右发作次数减少，在30岁后极少发作甚至停止发作。 3. 发作时长：发作时长短暂，一般持续数秒至数十秒，98%以上患者发作时长短于1 min。对于发作持续时间过长者，需排除其他原因导致PKD样发作。 4. 发作诱因与先兆：运动状态突然改变是PKD发作最常见的诱因，如静坐起立、转身、迈步、起跑等。惊吓、恐惧、精神紧张、过度换气、过马路等会使发作更加频繁，症状更为严重。部分患者在发作前可能出现感觉先兆，如受累部位肢体发麻、发凉、发紧等。 5. 发作形式：发作时表现为肢体和躯干的不自主运动，如肌张力障碍、舞蹈样运动、扭转痉挛、投掷样动作等，以肌张力障碍和舞蹈样动作最为多见，其中约70%患者发作时出现怪异表情和构音障碍。发作可仅累及单肢、偏身，也可为双侧交替或同时出现。 6. 伴随症状：发作时患者意识清晰，能正常进行对话。部分患者在婴幼儿时期可能发生过良性家族性婴儿惊厥、婴儿惊厥伴阵发性舞蹈手足徐动症、热性惊厥、癫痫等，极少数患者可出现发育迟滞、智能减退、语言功能障碍、自闭等。 7. 神经体征：除了在发作时所观察到的不自主运动表现外，在发作间期，神经系统体检无明显异常体征。 8. 携带PRRT2基因致病变异者，多表现为舞蹈样运动和手足徐动症，以双侧发作为主，起病年龄更早，发作持续时间更长，更容易伴有婴儿惊厥发作；而不携带PRRT2基因致病变异者，以单侧肌张力障碍表现为主，发作持续时间较短。 二、病因及发病机制 PKD分为原发性和继发性，原发性PKD主要是由于PRRT2和TMEM151A基因突变导致，极少数患者亦可能检出KCNA1基因突变。继发性PKD原因包括多发性硬化、头部外伤、假性甲状旁腺功能减退等。PKD的发病机制目前尚不完全清楚。研究结果显示PRRT2是一种新的突触蛋白，可影响神经元突触内的SNARE蛋白复合体形成。PRRT2基因突变影响了小脑内颗粒细胞的平行纤维与浦肯野细胞之间的突触传递，造成浦肯野细胞异常放电，进而导致小脑功能紊乱和发作性运动障碍。近期有研究结果提示PRRT2基因突变会导致小脑颗粒细胞钠离子通道活性增强和小脑皮质对去极化扩布（spreading depolarization）易感，提出了发作性运动障碍的“小脑去极化扩布”假说，为去极化扩布的敏感性调控提供了新的分子机制。 三、辅助检查 1. 血常规和生化检查：血常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能和甲状旁腺功能等一般正常。 2. 焦虑抑郁量表评分：一般正常。 3. 脑电图：一般正常。极少数患者可以合并脑电图异常，但与发作事