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解热镇痛药在儿童发热对症治疗中处方审核建议 2019年12月1日起执行的《中华人民共和国药品管理法》第七十二条指出，医疗机构应当坚持安全有效、经济合理的用药原则，遵循药品临床应用指导原则、临床诊疗指南和药品说明书等合理用药，对医师处方、用药医嘱的适宜性进行审核。国家卫生健康委员会办公厅、国家中医药管理局办公室、中央军委后勤保障部联合发布的《医疗机构处方审核规范》指出，处方适宜性审核主要包括处方用药与诊断是否相符；处方剂量、用法是否正确；单次处方总量是否符合规定；选用剂型与给药途径是否适宜；是否有重复给药和相互作用情况；是否有用药禁忌等。若经审核判定为不适宜处方，由药师负责联系处方医师，请其确认或重新开具处方。2022年3月1日起施行的《中华人民共和国医师法》指出，医师应当坚持安全有效、经济合理的用药原则，遵循药品临床应用指导原则、临床诊疗指南和药品说明书等合理用药。在尚无有效或更好治疗手段等特殊情况下，医师取得患者明确知情同意后，可以采用药品说明书中未明确但具有循证医学证据的药品用法实施治疗。医疗机构应当建立管理制度，对医师处方、用药医嘱的适宜性进行审核，严格规范医师用药行为。 解热镇痛药是目前儿科处方量较大的药品，约占总处方量20%。我国儿童解热镇痛药临床多用于发热的对症治疗，目前临床应用中仍然存在不合理用药现象，如为腹泻患儿开具退热栓剂，单方退热药与含相同成分的复方感冒药合用，两种退热药交替使用等现象。为进一步规范儿童解热镇痛药处方审核工作，促进临床安全、合理用药，结合《解热镇痛药在儿童发热对症治疗中的合理用药专家共识》(2020版)制定本建议，以供广大药师参考(清热解毒类中成药不在本建议的范围)。 1　解热镇痛药介绍 1.1　儿童常用解热镇痛药 对乙酰氨基酚(Acetaminophen)1955年首次在美国上市，2001年在中国上市；布洛芬(Ibuprofen)1969年首次在英国上市，1999年在中国上市。二者是世界卫生组织和多国临床指南推荐用于儿童发热对症处理的治疗药物。前者为乙酰苯胺类，是非那西丁的体内代谢产物，后者为丙酸衍生物，二者均有很好的解热镇痛作用，具体差异见表1。两药均抑制环氧酶(cyclooxygenase，Cox)而减少前列腺素的合成，通过下丘脑体温调节中心而起解热作用。给药剂量适当时，布洛芬和对乙酰氨基酚不良反应较少。对乙酰氨基酚对胃无刺激性，不引起胃出血，偶见皮疹、荨麻疹、药物热及白细胞减少等不良反应。布洛芬一般为轻度的胃、肠部不适，偶有皮疹、耳鸣、头痛及转氨酶升高等。 表1?口服布洛芬与对乙酰氨基酚比较 变量 布洛芬 对乙酰氨基酚 化学结构分类 丙酸衍生物 乙酰苯胺类 药理作用特点 解热，镇痛，抗炎 解热，镇痛，微弱抗炎 作用位点 Cox-1和Cox-2 Cox-3 起效时间 30~60 min 30~60 min 达峰时间 3~4 h 3~4 h 持续时间 6~8 h 4~6 h 消除半衰期 1.5~1.8 h 1.5~4.4 h 蛋白结合率 99% 10%~25% 食物影响 延迟吸收1.34~1.96 h 不影响吸收，延迟达峰 注：Cox：环氧酶 1.2　儿童不宜使用的解热镇痛药 解热镇痛药种类众多、应用广泛，部分药物尚未建立在儿童应用中的安全性和有效性，甚至会对儿童机体造成一定风险。为了儿童安全合理的应用这类药物，本建议汇总了国内目前不推荐用于儿童的解热镇痛药。 1.2.1　阿司匹林与赖氨匹林 阿司匹林在儿科不用于发热的处理，只用于一些特殊的疾病，如川崎病等的治疗。儿童病毒感染合并发热时服用阿司匹林，会引发瑞氏综合征。其特征是线粒体损伤导致脑病和肝脏脂肪变性。赖氨匹林是阿司匹林与赖氨酸的复盐，同样有引发儿童瑞氏综合征的风险，因此2018年1月25日，原国家食品药品监督管理总局发布《关于修订注射用赖氨匹林说明书的公告(2018年第11号)》，明确规定16岁以下儿童慎用，3个月以下婴儿禁用。 1.2.2　尼美舒利 尼美舒利是1985年上市的解热镇痛药，临床使用过程中发现存在严重肝损害甚至致死的病例报道。2011年国家药品监督管理局已通告尼美舒利口服制剂禁止用于12岁以下儿童，只作为12岁以上抗炎镇痛的二线用药，疗程不超过15 d，最大单次剂量不超过100 mg。 1.2.3　其他 安乃近由于存在严重过敏反应、粒细胞缺乏症、再生障碍性贫血等严重不良反应，目前我国已注销安乃近注射液品种，安乃近片剂18岁以下儿童禁用。贝诺酯(阿司匹林与对乙酰氨基酚的酯化产物)、氨基比林等药物均不推荐用于儿童发热的治疗。 2　解热镇痛药的 处方审核要点 2.1　适应证的合理性 ≥2月龄儿童腋温≥38.2 ℃或伴明显不适时，可采用退热药对症处理。发热有3种病理生理基础：(1)提高下丘脑体温中枢的设定值，如感染、恶性肿瘤