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院外心脏骤停心肺复苏终止的时机与指征 心脏骤停（cardiac arrest, CA）是指心脏机械活动停止，循环征象消失的一种常见严重临床事件，其发病率高，生存率低，是全球面临的重要公共卫生问题之一。按发生CA地点区别，通常分为院外心脏骤停（out-of-hospital cardiac arrest, OHCA）和院内心脏骤停（in-hospital cardiac arrest, IHCA）。OHCA指发生在医院外所有场所的CA，被公认为是威胁人类健康的主要杀手之一，欧洲每年发生OHCA约28万例、美国约38万例、我国约为55万例。心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation, CPR）是全球公认救治CA的最有效措施，且越早开始CPR预后越好，早期高质量CPR对于恢复自主循环、降低病死率和致残率、提高患者生存质量至关重要。 但事实上OHCA患者实施CPR都迟早会终止，有些终止于患者自主循环恢复（return of spontaneous circulation, ROSC），有些终止于临床死亡，有些是转送到医院内急诊继续复苏至患者自主循环恢复或死亡。鉴于此，2010年美国心脏协会（American Heart Association, AHA）和2015年的欧洲CPR指南均对终止CPR做出相关的阐述。目前国内外研究和关注的热点是如何进行高质量的CPR，挽救患者生命，但对于OHCA终止复苏的时机与指征尚未达成统一共识。为此，本文结合国内外有关OHCA终止复苏的研究结果，围绕终止复苏现有指南和规则与我国的实际情况进行阐述，以期为我国OHCA实施CPR提供借鉴与参考。 1　终止复苏的规则与指南 随着全球经济的快速发展，OHCA事件日益增多，院前急救任务也在逐年增加，院内急诊资源有限床位紧张，无效或徒劳复苏逐渐引起世界各地专家学者的关注。终止复苏（termination of resuscitation）于2002年首次被加拿大多伦多大学Verbeek等提出，后经过多位学者研究论证。2011年美国急救医师协会正式公布非创伤性CA院前终止复苏规则（termination of resuscitation rule，TOR Rule），分为基础生命支持终止复苏规则（BLS TOR Rule）和高级生命支持终止复苏规则（ALS TOR Rule），具体规则内容见表1。上述BLS TOR Rule和ALS TOR Rule纳入2010年AHA的CPR指南作为成人OHCA终止复苏的规则，其中ALS TOR Rule中目击者和急救人员目击合并为没有目击者，减少为4个指标，推荐级别为Ⅱa，证据水平为B级。2015年AHA未对成人OHCA终止复苏规则进行更新，保留2010年的推荐级别和证据水平。 表1?基础生命支持和高级生命支持终止复苏规则 指标 基础生命支持终止规则 高级生命支持终止规则 目击者 / 是/否 急救人员目击 是/否 是/否 旁观者CPR / 是/否 除颤 是/否 是/否 经积极复苏自主循环 是/否 是/否 终止复苏 都是否 都是否 转运至医院急诊 任何一项是 任何一项是 2015年欧洲CPR指南指出，不论是基础生命支持还是高级生命支持，在以下情况急救人员可以考虑终止复苏或继续CPR：(1)现场环境不安全，急救人员安全无法得到充分保证；(2)有明显的致命性伤害或不可逆转的死亡；(3)具备有效不需要继续复苏的指令；(4)有证据证明继续复苏将违背患者意愿或价值观，或被认为是徒劳；(5)尽管给予高级生命支持，心脏停止搏动时间大于20 min以上。 2018年日本学者Shibahashi等研究提出新的终止复苏规则，同时具备以下3个条件，包括初始不可除颤心律、无目击者和年龄≥73岁，即可终止复苏。2019年韩国学者Yoon等在美国急救医师协会BLS TOR Rule的基础上，增加年龄大于60岁和（或）初始心律为室性停搏两项指标，作为韩国院外终止复苏的规则。 2　终止复苏的时机与指征 2.1　终止复苏规则相关研究 在过去的二十多年中，为避免不必要的浪费或徒劳的急救转运，有专家认为有必要制定终止复苏规则，为急救服务人员提供决策依据，并开展前瞻性研究验证终止复苏规则的有效性，其中BLS TOR Rule的特异度为98.7%（95%CI：97.0%~99.6%），阳性预测值为99.8%（95%CI：99.6%~99.9%）；ALS TOR Rule的特异度为100.0%（95%CI：99.1%~100.0%），阳性预测值为100.0%（95%CI：99.7%~100.0%）。研究结果认为即使在没有医生指导的情况下，规则总体上可以帮助院前急救服务人员决策是否终止复苏。但日本学者研究结果显示，TOR规则对死亡的阳性预测值为99.1